A microalbuminuria jelentősége
Milyen módon kell a cukorbetegek microalbuminuria vizsgálatát végezni, s mi a teendő microalbuminuria észlelésekor?
A cukorbetegségben észlelhető microalbuminuria klinikai jelentőségével kapcsolatos ismereteink az elmúlt években jelentősen bövültek. Kiderült, hogy a microalbuminuria nemcsak a macroalbuminuria (klinikailag nyilvánvaló nephropathia) bekövetkeztét jelzi elöre, hanem az prediktív értékkel bír a cardiovascularis eredetű morbiditás és mortalitás vonatkozásában is. Ez a körülmény egyaránt jellemzi az inzulin-depedens (IDDM) és a nem-inzulin-dependens (NIDDM) diabetes mellitust.1,2
A microalbuminuria jelenlétét klinikai jellegű, vagy tudományos igényü vizsgálatokban gyűjtött vizeletmintát használva kell megállapítani. Epidemiológiai jellegű tanulmányokban – a vizsgált egyének nagy száma és a vizeletminták gyűjtési nehézsége miatt – megengedhető a gyűjtés mellözése. Elfoglalt betegek esetében is alkalmanként rákényszerülünk az albuminkoncentráció meghatározására az idöegység alatt ürített albumin mennyiségének megállapítása helyett.
A vizeletgyűjtés időtartamát illetően nem egységes az irodalom. Általában 24 órás gyűjtést javasolnak, egyesek azonban – kényelmi és pontossági szempontok alapján – 12 órás vizeletgyűjtést írnak elő. Fontos tudni, hogy éjszakai órákban, a fizikai munka hiánya miatt az albuminürítés csökken, ezért a korábban 24 órás vizeletgyűjtés alapján microalbuminuriásnak bizonyult cukorbeteg gyakran normoalbuminuriás lehet akkor, ha később 12 órás vizeletgyűjtés eredménye alapján minösítjük a beteget. Ez elsősorban azokban az esetekben várható, ahol a microalbuminuria mértéke a 24 órás vizeletminta vizsgálata alapján a tartomány alsó határa közelében mozgott.
A vizeletgyűjtés mellözésével végzett vizsgálat történhet a reggeli első vagy random vizeletminta használatával. A reggeli első vizeletminta albumintartalma kisebb lehet, mint ugyanazon beteg random vizeletmintájáé. Az ok a fizikai aktivitás és az albuminuria közötti összefüggésben rejlik. A reggeli első vagy a napközbeni random vizeletben mért albuminkoncentráció helyett többen a vizelet albumin- és creatininkoncentráció mérését és hányadosuk meghatározását tartják helyesnek.3
A microalbuminuria mérési módszerei közül leginkább az immunturbidimetriás módszer használatos, ezzel áll a legtöbb hazai tapasztalat is rendelkezésre. Tesztcsíkkal (Micral-teszt) történő meghatározási lehetőség is ismeretes, helyes azonban, ha ezt az eredményt később laboratóriumi módszerrel is megerősítjük. Fontos megjegyezni, hogy a microalbuminuria nem detektálható klasszikus tájékozódási módszerekkel (szulfoszalicilsav), vagy általánosan használt tesztcsíkokkal (utóbbiak csak a macroalbuminuria jelenléte esetén adnak pozitív eredményt).
A microalbuminuria határértékét tekintve az irodalom eléggé egységes. gyűjtött vizeletmintában mérve a 20–200 µg/min (30–300 mg/die) albumin mennyisége minösül microalbuminuriának. Random vizeletmintát használva normoalbuminuriának nök esetében a <3,5 mg/mmol, férfiak esetében a <2,5 mg/mmol érték tekintendő (a különbség oka a férfiak nagyobb izomtömegével összefüggésben lévő fokozott creatininürítés), míg macroalbuminuriáról a >20 mg/mmol érték esetén beszélünk. Microalbuminuriának a két érték közötti tartomány minösül.4
Fontos körülmény, hogy cukorbetegekben (más betegségekhez hasonlóan) az albuminuria elég jelentős intrainduviduális ingadozást mutat, azaz ugyanazon beteg rövid idön belül ismételten mért értékei eléggé szórnak, egyes esetekben az értékek kategóriát (normo-, micro- vagy macroalbuminuria) is ugranak. A besorolás pontosságát ilyenkor azzal lehet növelni, hogy nemcsak egy adat alapján döntünk, hanem néhány napon belül megismételt mérések eredménye alapján minösítjük a beteget. Ezt az elvet figyelembe véve eléggé általános, hogy microalbuminuriásnak akkor lehet egy beteget tartani, ha három vizeletminta eredménye közül legalább kettő a microalbuminuria tartományába esik.
A microalbuminuria a cukorbetegek korai glomeruláris károsodását jelzi akkor, ha egyéb zavaró körülmény (urin-infekció, cardialis decompensatio, acetonuriával járó heveny anyagcserekisiklás, jelentős fizikai aktivitás, albuminuriával járó egyéb kórképek [pl. myeloma multiplex, SLE, stb.]) jelenléte kizárható. IDDM betegekben a diabeteses nephropathia korai szakaszát a vérnyomás fokozatos emelkedése is jellemzi, ilyenkor gyakran detektálható microalbuminuria is. NIDDM betegekben a hypertonia – a multimetabolikus X-syndroma koncepciója (és az általános tapasztalat) szerint – gyakran már a betegség kezdetén jelen van. A hypertonia is vezethet az albuminürítés növekedéséhez, ezt a tényt különösen NIDDM betegekben kell figyelembe venni. A hypertonia és az albuminürítés összefüggését különösen fontos szem előtt tartani a hypertoniás cukorbetegek antihypertensiv kezelésekor, ilyenkor az ellenőrzésnek nemcsak a vérnyomás alakulására, hanem az albuminürítés meghatározására is ki kell terjednie.
A microalbuminuria detektálása azért nagy jelentőségű, mert e stádiumban a megfelelő terápiás rendszabályok életbeléptetésével a glomeruláris károsodás további progressziója lassítható vagy szerencsés esetben e ténykedéssel megelőzhető. Helyes, ha a betegek figyelmét felhívjuk a dohányzás elhagyásának és a fehérjebevitel mérsékelt megszorításának jelentőségére. Kiemelt szerepe van azonban a minél tökéletesebb anyagcserekontrollra való törekvésnek és a korrekt antihypertensiv kezelésnek.5
A hypertoniás cukorbetegek antihypertensiv kezelése egyértelműen indokolt. Az antihypertensiv kezelés indokát ilyenkor a magasabb tensio adja, függetlenül attól, hogy a beteg normo-, micro- vagy macroalbuminuriás. Természetesen előrehaladott veseszövődmény esetén a hypertonia már micro- vagy macroalbuminuriával jár együtt. Tudni kell, hogy a leggyakrabban ajánlott ACE-gátló kezelés nemcsak a vérnyomás alakulására van előnyös befolyással, hanem az egyben – egyes vélemények szerint a vérnyomáscsökkentéstöl függetlenül – az albuminuria mértékét is csökkenti. Általánosan elfogadott elképzelés szerint e betegek ACE-gátló kezelése így nephroprotektiv célokat is szolgál.6 Meg kell azonban említeni, hogy a nephroprotektiv hatást csak az ún. „kemény végpontok" (vese eredetű halálozás) prospektív vizsgálatával bizonyított kedvező eredmények alapján lenne indokolt kimondani, de ilyen tanulmányok még nem állnak rendelkezésre. A józan klinikusi megfontolás azonban azt mondatja, hogy az albuminuria mérséklödése a mögötte rejlő patomorfológiai eltérés stagnálását (esetleg javulását) tükrözi, s csak idő kérdése, hogy az ACE-gátló szerek nephro-protektiv hatását minden kétséget kizáróan bizonyítani lehessen majd. Sokat vitatott kérdés, hogy az ACE-gátlókkal szerzett kedvező tapasztalatok a hatástani csoport jellegzetességéböl adódnak-e, vagy ugyanilyen jó effektus elérhető más szerekkel (elsősorban kalciumantagonistákkal) is. Az körvonalazódik, hogy a kalciumantagonista szerek (a gyors hatású nifedipintöl eltekintve) szintén elsöként választhatók a hypertoniás cukorbeteg kezelésekor, mert a megfelelő vérnyomáscsökkenésen túlmenöen – az előzőekben kifejtett körülmények szem előtt tartásával – e szerek is rendelkeznek nehroprotektiv hatással. Az egyes gyógyszer megválasztásakor tekintetbe kell venni a beteg serum creatinin értékét, s az adott szer potenciális mellékhatásait is. Valószínű az, hogy a jövöben az ACE-gátlók és a kalciumantagonista szerek kombinációja lesz majd ajánlott e betegcsoport kezelésekor, mert így az előnyös hatások összegzödése, s a nem kívánatos – egyébként is alacsony arányú – mellékhatások csökkenése remélhető.
A fentiek alapján a microalbuminuriás cukorbeteg ACE-gátló vagy kalciumantagonista szerrel történő kezelése indokolt akkor is, ha vérnyomása normális. Látszólag szokatlan helyzet áll elö: antihypertensiv szert adunk nem hypertoniás egyénnek. A körülményre tekintettel a választott gyógyszer dózisát inkább alacsonyan kell tartani, s természetesen a beteg vérnyomását is ellenőrizni kell.
A prevenció az orvosi ténykedés egyik alapja. E vonatkozásban felmerül a gondolat, hogy nem lenne-e indokolt már a normotoniás, de normoalbuminuriás cukorbetegek kezelését is elkezdeni, hiszen ha az előzőekben vázolt gondolat helyes, akkor a diabeteses nephropathia kifejlődésének igazi, s időben elkezdett prevencióját ez a ténykedés jelentené. Bár a preventív szemlélet a gondolatsor teljessé tételét sugallja (azaz a normotoniás és normoalbuminuriás cukorbetegek bevonása is indokolt lenne a kezelésbe), az ehhez szükséges bizonyító adatok még hiányzanak, így nephroprotectiv céllal (ACE-gátlóval vagy nem-nifedipin típusú kalciumantagonistával) ma csak a micro- vagy macroalbuminuriás cukorbetegeket indokolt kezelni.
IRODALOM
1. Gilbert, RE, Cooper, ME, McNally, PG, O’Brien, RC, Taft, J, Jerums, G: Microalbuminuria: Prognostic implications in diabetes mellitus. Diabetic Med 11: 636-645, 1994.
2. Alzaid, AA: Microalbuminuria in patients with NIDDM: an overview. Diabetes Care 19: 79-89, 1996.
3. Farkas K, Noll É, Jermendy Gy: Alapellátásban nyilvántartott cukorbetegek microalbuminuria szűrése. Orv Hetil in press, 1997.
4. Nagy J, Molnár M, Witmann I: A microalbuminuria jelentősége a diabeteses nephropathia korai diagnózisában és kezelésében. Diab Hung 4: 5-11, 1996.
5. de Châtel R, Mogyorósi A, Ziyadeh, FN: A diabeteses nephropathia diagnosztikájának és terápiájának aktuális kérdései. Orv Hetil 138: 187-193, 1997.
6. Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD for the Collaborative Study Group: The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 329: 1456-1462, 1993.