Békefi Dezső dr.

A közelmúltban Szabó László dr. kollégám és barátom arra kért fel a Szombathelyen tartott „75 éve gyógyít az inzulin" elnevezésű jubileumi ülésen, hogy az inzulinkezelés technikai feltételeinek 75 éves változásáról tartsak előadást. előadásomon a technika ezügybeli fejlődését, a változásokat egy fa fejlődéseként szemléltettem, s a fa lombkoronájának a jelenlegi legnagyobb, legterebélyesebb lombja a pen típusú adagoló- eszközöket ábrázolta, mint az inzulin beadásának a jelenlegi legjobban bevált és az egyik legelterjedtebb eszközét.

A Gyermekdiabetológiai Szekció felmérése szerint magyar gyermekdiabetológusok a pen rendelhetöségének lehetővé tétele óta az esetek döntő többségében ezt a beadási módot ajánlják és rendelik a betegeiknek (1. ábra), s nincs ugyan felmérés, de feltehetően hasonló az arány a felnőttek között is, legalábbis az IDDM-ben szenvedő betegeket illetően.

1. ábra: A diabeteses gyermekek inzulinkezelése Magyarországon 1982-1994 között

Miért a pen? Vegyük sorra az előnyeit!

A beszámolóm nagy része a korábbi saját vizsgálataink adataira épül.2,3 A nem kellöen tisztított állati eredetű inzulinok szakmai támadhatósága és az MC inzulinok forgalomból való fokozatos kivonása miatt a számításokat a humán inzulinok 1997. január 15-én érvénybe lépő áraival végeztem. Az ugyanebben az időpontban érvényes szabályozókat és árakat vettem figyelembe a technikai eszközök árainak számításakor és a támogatási módokon alapuló költségmegoszlási számítások során is.

A tárgyalást 5 téma köré csoportosítottam:

• egyszerűség
• Komfortosság
• Pontosság
• Veszteség
• A kezelés ára.

1. egyszerűség

A pen típusú adagolóeszköz egyik nagy előnye, hogy roppant egyszerűen használható. Korábban fecskendö-tű használatra kényszerülő betegeknek, illetve családjuknak olyan müveleti sorral kellett az inzulin beadásához megismerkedniük, amelynek mozzanatai korábban ismeretlenek voltak a számukra (1. táblázat). Ezek a klasszikus üveg fecskendő + tű esetén különösen bonyolultnak tüntek, de még a műanyag fecskendök korában is sok buktatót tartalmaztak. egyszerűsödött a beadási müvelet a beépített tüvel rendelkező fecskendök esetén, hiszen itt már sem a sterilizálással, sem a tű ráhúzással és a fecskendö-tű szétcsúszásának megakadályozásával nem kellett törödni. A pen típusú adagolóeszközökkel számos mozzanat elmaradt, az összeszerelés, a tücsere és a patroncsere pedig hasonlít más, a mindennapi életben már ismert mozzanathoz (nem túl apró tárgyak össze-, illetve szétcsavarása, patroncsere a töltötollakban stb.).

1. táblázat: Az inzulinbeadási módok összehasonlítása a beadási művelet egyes mozzanataira bontva

Az egyszerűségre saját tapasztalatunkból az alábbi bizonyítékokat hoznám fel:

Több olyan 5 éves gondozottunk volt, aki nemcsak tudta a pennel injekciózni magát, hanem szívesebben is adta saját magának, mintha más adta volna.

A frissen diabetesessé vált 8–10 éves gyermekek betegségük első vagy második napján önállóan el tudják végezni az inzulin beadását a pen típusú eszközökkel. Több alkalommal tapasztaltuk és segítettük elő azt, hogy a szülő a beteg gyermekétöl tanulja meg az injekció beadását. A technikai tanulás mellett ez még a betegség elfogadását is elősegítette a szülökben.

A kb. egy éve cukorbeteg gyermekek 6–7 éves korukban már biztonsággal önállóan injekciózzák magukat, amikor iskolába mennek. Olyan is volt, aki első osztályos korában alig egy hónap iskolába járást követően azzal dicsekedett, hogy megtanította a tanító nénit vércukrot mérni és inzulint beadni.

Persze azért... Az egyik inzulint forgalmazó cég plakátján a legújabb tollhoz a következő szöveggel próbál kedvet csinálni: „egyszerűbb már nem is lehetne..." Az egyik tizenéves gondozottam válasza: „Én el tudok egyszerűbbet képzelni! Pl. azt, hogy ne is kelljen inzulint beadni!"

2. Komfortosság

Már az első pen (NOVOPen I, 1985) forgalomba hozatalakor az új beadási eljárás jelentős előnyeként ismertette a gyártó NOVO cég, hogy az injekciózás procedúrájának egyszerűsítése miatt az inzulinozás komfortosabbá válik, szinte bármilyen szituációban el tudja azt a beteg végezni anélkül, hogy félre kellene vonulnia, vagy szokatlan müvelet szemlélésére késztetné az éppen vele együtt lévő társaságot (moziban, színházi előadás alatt, étteremben, vendégségben, tárgyaláson stb...). Az intenzív inzulinkezelés betegek által történö vállalásának, így elterjedésének az egyik alapja éppen az egyszerűen kezelhetö és komfortos adagolóeszköz volt.9 A konstruktörök véleménye az volt, hogy ezzel az „életminőség" jelentősen javítható.1 Saját tapasztalatainkban a komfortosság tekintetében főleg a kirándulások, táborozások (strandolás) közben láttuk azt, hogy mennyivel könnyebben megvalósítható egy program a diabetológiai elöírások megváltoztatása nélkül, ha pent használ a beteg.

Az első években széles körben végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek a komfortosság alapján választás elé állította a régi és új betegeket, hogy a hagyományos technikát (beépített tüs műanyag fecskendök), vagy a pent részesítik-e inkább előnyben. A vizsgálatba bevont betegek messzi többsége (85–95%-a) a tollat választotta.5 Csupán kis részük volt, aki a választáskor a régi módszer mellett döntött. Magam is találkoztam olyan régóta diabeteses beteggel (NB. egyetlen ilyennel!), aki azért maradt a klasszikus beadási mód (holttér nélküli fecskendő beépített tüvel) mellett, mert a biztonságérzetéhez, komfortosságához hozzátartozónak érezte, hogy lássa a felszívott és beadáskor valóban „eltünö" inzulint.

2. ábra: Vágyak (világos) és tények (sötét) a penekkel kapcsolatban. Milyen arányban reméltek és milyen arányban kaptak könnyebbséget a betegek a penektöl.

A közelmúltban egy profi véleménykutató cég végzett a közvéleménykutatás objektivitást biztosító elfogadott módszereivel felmérést cukorbetegek körében.7 Azt találták, hogy a betegek az egyes minösítési kategóriákban megfogalmazott igényüknek megfelelő, vagy annál valamivel jobb eredményt tapasztaltak a pen típusú adagolóeszközökkel (2. ábra). A betegek az általuk használt eszközöket valamennyi készülék esetén több, mint 50%-ban látták el „nagyon jó" minösítéssel, a legtöbb ilyen „elismerést" a NOVOPen3 kapta (86%-ban).

Saját gondozottaink körében a gyermekek többsége szívesen cserélte ki a korábbi a NOVOPen I készülékét színes NOVOPen3-ra. Azt nem alkalmaztuk és nem is szándékozunk bevezetni, hogy a toll alapján válasszon inzulint a beteg, mert ezt etikailag nem gondoljuk helyesnek.

A komfortosság fontosságát az egyik fiatal cukorbeteg ismerősöm így fogalmazta meg: "Miért a pen? Mert közelebb áll a „normál" mindennapi élethez. Hiszen az emberek gyakrabban hordanak maguknál tollat, mint fecskendöt!"

3. Pontosság

különböző módszerekkel vizsgálták és hasonlították össze a pen típusú adagolóeszközök pontosságát, és a hagyományos módszereknél pontosabbnak, vagy azokkal egyformán pontosnak találták. Magunk színes oldatok kolorimetriás vizsgálatával3 azt találtuk, hogy a penek pontossága szinte hiba nélkülien megfelelő, ezzel szemben a fecskendös módszerek közül még a holttér nélküli fecskendövel is előfordultak 5–10–15%-os hibák a vizsgálatot végző gyakorlata szerint (3. ábra).

3. ábra: Az inzulin kimérési pontossága holttér nélküli fecskendövel. Mennyiségi hibák 20E inzulin felszívásakor inzulinegységekben kifejezve. Mantoux, ill. 2ml-es fecskendöt felhasználva a pontosság még kifejezettebb volt!

A beadási technikát viszont célszerű pontosan megtanítani és idönként ellenőrizni. A leggyakrabban az a hiba fordul elő, hogy nagyon gyorsan akar a beadás procedúráján túljutni a beteg; vagy túl gyorsan nyomogatja a NOVOPen I gombját („nem géppisztoly ez fiam!"), vagy hirtelen kihúzza a tüt. Mindkettő jelentős pontatlansághoz vezethet.4

4. Veszteség

Régóta tudjuk, sejtjük, hogy az ampullában lévő inzulin egy része nem kerül a betegbe. Részben az üvegben, részben a beadóeszköz holtterében marad, de számottevő lehet a fecskendő légtelenítésekor kifecskendezett inzulin mennyisége is.

4. ábra: Inzulinveszteség kísérletesen, különböző fecskendövel. (Egyszerre 8 egységet kimérve a 400E-es ampullából, mennyi vész el a holttérben)

5. ábra: Inzulinveszteség az egyszeri adag nagysága szerint (1ml-es Mtx fecskendövel)

Korábbi vizsgálatainkkal2 kísérletesen azt találtuk, hogy az ilyen értelemben vett inzulinveszteség („pazarlás") függ a beadáshoz használt eszköztöl: holttérrel rendelkező fecskendök esetén még kísérletes körülmények között is 10–20% közöttinek találtuk (4. ábra). A veszteség függ az inzulin töménységétöl is, 100 E/ml töménységű inzulinnál érthetöen 2,5-szeres a 40 E/ml töménységühöz képest.8 A betegek tényleges „pazarlását" magasabbnak találtuk a kísérleti körülmények között észlelteknél, hiszen a légtelenítési, felszívási technika, az ampulla kiürítése mind-mind pazarlási tényező, és betegenként változó. A veszteség és az adag nagysága között összefüggést találtunk – kisebb adagok esetén nagyobb volt a veszteség – (5. ábra). Fordított arányt találtunk a pazarlás és a diabetestartam között; rövidebb betegségtartam esetén nagyobb volt az inzulinveszteség (6. ábra), s kb. 3–4 év alatt alakul ki az adott betegre jellemző pazarlás. Mindezt összevetve azt tapasztaltuk, hogy még a beépített tüs fecskendöt használó betegek esetén is átlag 12% az így kidobott inzulin mennyisége. Pen esetén ezt legfeljebb 5%-nak találtuk. A pen használatakor adódó veszteség egy része abból ered, hogy cseréli a patront a beteg akkor is, ha még van ugyan benne, de a maradék kevesebb, mint az aktuális inzulin adagja. A 3 ml-es Penfill esetén ez átlagosan 5,7 E (1,9%) veszteséget jelent (7. ábra). A beteg valódi „pazarlása" ennél valamivel nagyobb, mert idönként légteleníteni is kell (föleg a NOVOPen I-nek problémája a patronban meggyülő légbuborék), a működöképesség és a pontosság idönkénti kipróbálása is inzulinveszteséggel jár. Ha a beteg rávehető, hogy a patronban maradt töredék adagnyi inzulint is adja be, majd patroncsere után újabb szúrással tegye teljessé az aktuális inzulinadagot, akkor a patronon feltüntetett mennyiségnél többet is be tudunk adni (kb. 5%-kal több van a patronban a névleges mennyiségnél).

6. ábra: Inzulin veszteség a diabetes fennállása szerint (1 ml-es Mtx fecskendövel)

7. ábra: Inzulinveszteség 3ml-es Penfill (300E) esetén

Ha egy elméleti számítást végzünk arról, hogy mennyi az inzulinozás technikai vesztesége („pazarlás") a holttér nélküli fecskendövel és a pen típusú adagolóeszközökkel, akkor megdöbbentő számadatokhoz jutunk. Ha Magyarországon 50.000 inzulint kapó beteggel számolunk és napi 40 egységnek vesszük az átlagos inzulinadagot, akkor a 12% átlagveszteségű holttér nélküli fecskendövel évente 87.600.000 (nem tévedés, valóban közel 100 millió!) egység inzulint dobunk ki, s ennek a jelenlegi ára 260.610.000 Ft. Ha ugyanezeknek a betegeknek a legfeljebb 5% pazarlású pen típusú eszközzel adnánk az inzulint, akkor a veszteség „csak" 36.500.000 egység, illetve 126.776.660 Ft lenne. Az éves elméleti megtakarítási lehetőség több, mint 130 millió(!) forint lenne csak a kidobott inzulinon! (Megjegyzem, hogy ezeket az adatainkat évek óta próbáljuk az illetékesekhez eljuttatni – sikertelenül.)

5. A kezelés ára

A cukorbetegség ellátásának költségei világszerte magasak. Hazánkban a költségelemzés még nem általános. A közelmúltban Tamás és Kerényi tettek közzé a diabetes ambuláns kezelésének költséghatékonyságáról értékes tanulmányt.10 Vizsgáljuk meg az inzulinkezelés árát, költségeit két szempont szerint. Egyrészt bontsuk az árat két részre: az inzulin árára és a beadás technikai eszközeinek árára. Másrészt beszéljünk arról, hogy a jelenlegi támogatási rendszerben és aktuális támogatási szabályok szerint hogyan oszlik meg a költség a biztosító (Országos Egészségbiztosítási Pénztár, OEP) és a beteg között.

Az inzulin ára

Megszokott, hogy a gyógyszerárlisták a kiszerelési egységek árát közlik. Ha csak ezt nézzük,6 akkor a hagyományos kiszerelésű inzulin ára lényegesen magasabb, mint a penfillben kiszerelt inzuliné, hiszen egy ampulla inzulin ára 1190 Ft, egy doboz 3 ml-es penfillben kiszerelt inzuliné pedig 5210 Ft (8/a. ábra). Csakhogy az előbbi 400 egység, az utóbbi pedig 1500 egység inzulint tartalmaz. Ha azt számítjuk ki, hogy mennyibe kerül 1 egység inzulin, akkor már lényegesen kisebb a különbség: 2,975 Ft a 3,473 Ft-tal szemben (8/b. ábra). Ha pedig azt is figyelembe vesszük, hogy a 400 E-böl 48 E (12%) nem kerül a betegbe, s pent használva pedig legfeljebb 5% a veszteség, akkor az egységenkénti ár még közelebb kerül egymáshoz: 3,381 Ft a 3,656 Ft-tal szemben (8/c. ábra). Talán könynyebben értelmezhetök a számok akkor, ha egy beteg egy napi költségét számítjuk ki (40 E/die adaggal számolva): hagyományos inzulinnal ez 135,24 Ft a pennel végzett kezelés esetén pedig 146,24 Ft.

8. ábra (a-c): Az inzulin ára hagyományos és patronos kiszerelés esetén

A technikai eszközök költsége

A technikai eszközöket, azok jelenleg érvényes árait és a támogatási szabályokat tüntettem fel a 2. táblázaton. A technikai eszközök árának kiszámítása nehezebb, és korántsem olyan egyértelmű, mint az inzuliné.

2. táblázat: A beadás technikai eszközeinek ára és a felírhatóság (OEP térítés) szavályai (1997. január 15.)

Egyészt azért, mert a felírhatóság, illetve a kihordási idő nem azonos azzal az eszközmennyiséggel, amit a beteg elhasznál. Az ún. egyszerhasználatos fecskendök többszöri használatáról évek óta több cikk jelent meg, és a hazai tapasztalatok is kedvezöek. Ugyanakkor hivatalosan ez nincs megengedve! Ugyanígy a pen típusú adagolókhoz használatos tük mennyiségét sem lehet pontosan megítélni. Az eredeti ajánlás az, hogy patrononként cseréljen tüt is a beteg, de ez kis inzulinadagok esetén biztosan nem elég.

Az „egyszerhasználatos," beépített tüvel rendelkező, „holttér nélküli" fecskendök ára sem egyforma. A hazánkban jelenleg forgalomban lévő 3 típus (BD Micro-Fine, Omnican, Myjector) terítése nem egyenletes, és sokszor nem az ár, még csak nem is a megszokás dönti el azt, hogy mit vált ki a beteg, hanem leginkább az a döntő, hogy éppen melyiket lehet kapni. A tollak kihordási ideje 3 év. Ez a gyakorlatban részben rövidül azáltal, hogy újabb és újabb tollak jelennek meg a piacon, s a tollcsere többnyire a cég ajándékaként zajlik le, részben pedig tovább is használhatja a beteg a tollat 3 évnél, ha az jól működik és a beteg is ragaszkodik hozzá.

További nehézséget jelent az eszközök árelemzésében az, hogy a pen típusú adagolók közül a Novo Nordisk cég a felíróhelyeken keresztül térítés nélkül adja a tollakat (noha a gyógyászati segédeszközök listáján szerepelnek ezek a tollak is, a BD peneknél valamivel magasabb árral).

A pontos ráfordítás megítélését csak kis mértékben és egyre kevésbé befolyásolja az, hogy a diabetes tárgyú kongresszusokon, rendezvényeken az elmúlt években gyakran lehetett (inkább így, múlt időben) hozzájutni a korszerübb technikai eszközökhöz reklámként.

A táblázatban feltüntettem az egyéb adagolók és segédeszközök árát és azok térítési módjait is. Ezek közül az Autoinjector és a Pelinol-mat ára hozzáadódik a hagyományos beadási mód költségeihez. A jet típusú adagoló egy napra jutó költsége minimálisan magasabb, mint a pen, de olcsóbb, mint a hagyományos adagolás napi költsége. Az igen szerény elterjedtség miatt nem érdemesnek részletezni.

A technikai eszközök egy napra vonatkoztatott költségét az is befolyásolja, hogy milyen inzulin-rezsimre van a beteg beállítva. A hagyományos beadási mód esetén a technikai eszközök napi ára arányosan növekszik azzal, hogy hányszor kap a beteg inzulint. (Ha négyszeri inzulinon van, akkor a technikai költségek kétszeresek a napi kétszeri inzulinon lévök költségeihez képest.) A kétféle inzulint kapók a közelmúltig egybeszívták a gyors hatású és az intermedier inzulint, humán inzulin esetén ez nem javasolt. Toll esetén a költség nem növekszik az injekciók számával, legfeljebb valamivel gyakrabban cserél tüt a beteg. Aszerint igényel (és jogosult) több toll használatára a beteg, hogy hányféle inzulint használ.

Mindezeket a nehézségeket szem előtt tartva a számításokat a következők szerint végeztem:

A hagyományos fecskendök számát a napi inzulinadagok szerint 2, illetve 4 db-nak vettem. Két tollat számoltam és 3 hónapra 50 db penhez való tüt. A költségek megállapításakor a teljes árat vettem, majd külön vizsgáltam azt, hogy milyen térítési mód mellett a teljes ár hogyan oszlik meg a beteg és a biztosító között. Ezek alapján az inzulinkezelés napi technikai költségeit a 3. táblázatban foglaltam össze (az 1997. I. 15-töl érvényes árakon számolva).

3. táblázat: Az inzulinbeadás napi technikai költségei részletezve

A kezelés teljes költsége

Ha a kezelés napi költségének kiszámításához összeadjuk inzulin árát és a technikai költségeket, akkor azt tapasztaljuk, hogy a pen típusú adagolókhoz használt inzulinok minimálisan magasabb árát jelentősen kompenzálja az, hogy az egy napra számított technikai költség lényegesen alacsonyabb (9. ábra). Az összköltség minden relációban a pen típusú adagolók mellett szól. Különösen igaz ez a napjában négyszer adott inzulin esetén (intenzív konzervatív kezelés), de nem jelentéktelen a leggyakrabban használt fecskendök (Micro-Fine) és a tollak között a kétszeri adagolás esetén sem. (Ismét utalni kell arra, hogy a humán inzulinok összeszívása nem javasolt, s így kétszeri inzulin esetén is használhat a beteg négy fecskendöt naponta.) Az összehasonlítás azt mutatja, hogy a pennel való kezelés összes költsége 0,32 és 45,34 Ft megtakarítást jelenthet (0,2–26,3%) naponta és betegenként. Ha a leggyakrabban használt hagyományos módot (Micro-Fine, naponta kétszer) hasonlítjuk össze a jelenleg legolcsóbb pen típusú adagolással (NOVOPen), akkor a napi megtakarítás betegenként 24,34 Ft, ez évente mintegy 9250 Ft-ot jelent, ami országos szinten 10.000 beteget számítva 92.491.000 forint, 50.000 beteget számítva pedig 462.455.000 azaz csaknem fél milliárd forint (!) megtakarítást tenne lehetővé!

9. ábra: Az inzulinkezelés napi költsége különböző rezsimek mellett. Napi 40E inzulinadag esetén, humán inzulinnal számolva

Kinek a költsége?

Úgy is kérdezhetjük, hogy kinek a megtakarítása lehetne?...

A társadalombiztosítási költségtérítési-támogatási szabályokat illetően nem azonos kategóriába esnek az egyes cukorbetegek.

Egyrészük közgyógyellátásban részesül (gyermekkorúak vagy a szociális okok miatt az önkormányzat által ebbe a kategóriába soroltak). Ök az aktuális rendeletek szerinti gyógyszereket és a segédeszközöket térítésmentesen kapják. (Jelenleg valamennyi itt felsorolt eszköz ide tartozik.) Ök tehát minden inzulinadagolási forma esetén térítésmentesen jutnak a kezeléshez (10. ábra).

10. ábra: Az inzulinkezelés napi költségeinek megoszlása a beteg és az OEP között különböző rezsimek mellett. Közgyógyellátott beteg. (Mindent az OEP fizet)

11. ábra: Az inzulinkezelés napi költségeinek megoszlása a beteg és az OEP között különböző rezsimek mellett. Intenzív konzervatív kezelésű beteg. (Az inzulin 100%-os, a technika 85%-os vagy fix támogatású).

Az intenzív konzervatív kezelés alatt állók, a vakok és gyengénlátók, gyermeket váró diabeticák (vagy arra vágyók), valamint az olyan fokú mozgáskorlátozottak, akik csak a pennel tudják magukat injekciózni, térítésmentesen kapják a pen típusú eszközbe való inzulint is, és az eszközöket 85%-os vagy fix összeggel támogatja az OEP. A tárgyalt kezelési módok szerinti költségmegoszlást elemezve azt látjuk, hogy minimális részt kell vállalni a betegnek az összes költségböl, ez éves szinten 1.215 és 5.840 forintot jelent (11. ábra). (Megjegyzem, hogy az európai gyakorlat szinte minden országban az, hogy az inzulinra szoruló biztosított cukorbeteg teljes térítést kap a biztosítójától! Haladunk Európa felé?) Ezekböl az adatokból nyilvánvaló, hogy mind a biztosító, mind a beteg többet fizet a hagyományos kezelési módok mellett.

A harmadik csoportba azok az inzulint kapó betegek tartoznak, akik napjában kétszeri inzulinon vannak és más jellemzőik szerint sem tartoznak az előző csoportokba. Az inzulinra szoruló NIDDM betegek nagyobb része ide tartozik, de nem labilis IDDM betegek is vannak ebben a csoportban. Az ő számukra a hagyományos kiszerelésű inzulin térítésmentes, de a pen típusú adagolókban való inzulinért 30%-ot fizetniük kell. A technikai eszközök 85%-os vagy fix támogatásban részesülnek. Ha az eddig is tárgyalt hatféle adagolási mód költségelemzését és a költséghányad OEP és beteg közötti megoszlását vizsgáljuk, akkor azt találjuk, hogy ez a térítési megszorítás indokolatlanul és aránytalanul súlyosan érinti azokat a betegeket, akik a pent választják (vagy orvosuk arra biztatja öket...). Ha naponta „csak" annyi támogatásban részesülnének az OEP-töl, mint a hagyományos kezelésben részesülök, akkor ez az összeg a teljes kezelési költségüket fedezné (NOVOPen esetén mindenképpen, BD pen esetén akkor, ha a Micro-Fine fecskendő támogatását nézzük), vagy csak annyiba kerülne a kezelés a betegnek, mint az Omnican vagy Myjector használata esetén (12. ábra).

Évek óta próbálkozunk ezen adatokra (a mindenkor érvényes árakra és szabályozókra aktualizálva) hivatkozva változtatásra bírni az illetékeseket, de mindeddig sikertelenül. Úgy tűnik, hogy ennek részben az az oka, hogy az OEP-nél a gyógyszertámogatást és a gyógyászati segédeszközök támogatását teljesen elkülönítve szemlélik és kezelik. Mindkét „fél" arra hivatkozik, hogy az ö kasszája zárt és kevés.

Vajon mikor jön egy olyan szemlélet, amely igényt tart a fentiek szerint megspórolható csaknem fél milliárd forintra évente? Ha jön egy ilyen biztosítói szemlélet, akkor a szakma és a betegek biztosan melléjük áll, hiszen a „Miért a Pen?" kérdésre – mint láttuk – minden szempontból pozitív választ kaphattunk!

IRODALOM

1. Berger, AS, Saubrey N, Kühl C, Villumsen, J: Clinical experience with a new device that will simplify insulin injection. Diabetes Care 8: 73-76, 1985.

2. Békefi D, Korányi J, Kovács T: Mennyi inzulint pazarlunk? Magyar Diabetes Társaság VIII. Kongresszusa. Székesfehérvár. 1986. előadáskivonatok. p. 30.

3. Békefi D, Horváth K: Inzulinozási pontatlanságaink. Diabetologia Hungarica. 2. Suppl. 1. 8. 1994.

4. Ginsberg, BH, Parkes, JL, Sparacino, C: The Kinetics of Insulin Delivery by Pens in Full Thickness Pigskin. EASD 29th Annual Meeting. Istambul. 1993. Abstracts No 619.

5. Kroll, M: Treatment of Type 1 diabetic children and adolescents with NovoPen. Experiences from a West German clinic. Clinical experiences with NovoPen. Proceedings of the Third International Hvidore Symposium. NOVO Industri A/S, Copenhagen, 1985. pp: 99-105.

6. Matejka Zs: A cukorbetegek gyógyszerellátásának problémái a biztosító szemszögéböl. Diabetológia Hungarica 2: 21-25, 1994.

7. Novo Nordisk. Belső információs anyag.

8. Petrányi Gy: A 100 E/ml töménységű inzulinra való áttérés kérdése. Diabetologia Hungarica 1: 29-30. 1993.

9. Skyler, JS: Intensive Insulin Therapy: Accelerated application by simple advances. Clinical experiences with NovoPen. Proceedings of the Third International Hvidore Symposium. NOVO Industri A/S, Copenhagen, 1985. pp: 19-22.

10. Tamás Gy, Kerényi Zs: A diabetes mellitus és ambulans kezelésének költségei. Gyógyszerpiac 3: 8-14, 1995.