Semmelweis Orvostudományi Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika,1 fővárosi Szent János Kórház, II. Belosztály,2 fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. Belosztály3

DIABETES ÉS MÜTÉT. GYAKORLATI TEENDÖK A PERIOPERATÍV IDÖSZAKBAN

Somogyi Anikó dr.,1 Winkler Gábor dr.,2 Jermendy György dr.3

Összefoglalás

A szerzők dolgozatukban áttekintik azokat a teendőket, melyeket a gyakorló orvosnak a diabetes mellitusban szenvedő betegek perioperatív időszakában ismernie kell, illetve alkalmaznia szükséges. Azokra a teendőkre is kitérnek, melyeket a különböző műtéttípusok (akut- vagy elektív beavatkozás, kis- vagy nagy műtét), a cukorbetegség és kíséröbetegségei műtétet megelőző kezelése és a betegek eltérő anyagcsere-állapota tesz indokolttá.

Kulcsszavak: műtét, inzulin-dependens diabetes mellitus, nem-inzulin-dependens diabetes mellitus, glukóz-inzulin-kálium infúzió

Diabetes and surgery. Practical guidelines in the perioperative period

Summary

The practical guidelines which should be known and applied by the diabetologists in the perioperative period of diabetic patients are summarised by the authors. The problems and difficulties in different types of surgical interventions and those of different preoperative treatments of diabetes are discussed. The practical guidelines in the perioperative period of diabetic patients are presented.

Key words: operation, insulin-dependent diabetes mellitus, non-insulin-dependent diabetes mellitus, glucose-insulin-potassium infusio

A dolgozat az 1995-ös tatzmannsdorfi diabetológiai szimpózium egyik workshopjának kiegészített, cikk formájú változata. A megbeszélés során különösen nagy visszhangot keltett gyakorlati kérdések – a „kis" és „nagy" műtét fogalma, inzulinra való átállítás, a műtét előtti kezelési rezsimek és az aktuális anyagcserehelyzet függvényében a GIK séma alkalmazásának szempontjai stb. – kerültek benne elsősorban kiemelésre.

„A cukorbetegség minden műtéti beavatkozásnak súlyos gátját jelenti" – idézték hosszú idön keresztül Sir Frederick Treves 1896-ban mondott szavait (Treves, FA: System of surgery. Cassel Company, London, 1896). Az inzulin felfedezését követő hosszú idön keresztül sem csökkent e szavak jelentősége. Az életet akutan veszélyeztető hyperglykaemiás-hyperosmolaris kómák számának csökkenésével azonban a helyzet fokozatosan megváltozott, s új problémák kerültek elötérbe. A betegek életkora nőtt és ezzel párhuzamosan szaporodott az elvégzendő műtétek száma is. A műtéti mortalitás azonban csak lassan csökkent. Page és mtsai javaslata1 alapján a 70-es évektöl kezdve a diabeteses kóma kezelésében elötérbe került a kis dózisú inzulininfúziós terápia. E kezelési forma bevezetése a cukorbetegek sebészeti beavatkozásainál is forradalmasította és egyúttal egységesebbé tette a betegek szénhidrát-anyagcseréjének vezetését. A statisztikai adatok arra utalnak, hogy a sebészeti betegek mintegy 23%-a cukorbeteg, és a cukorbetegek mintegy 50%-ában végeznek műtétet életük során.2 E betegek mintegy 5%-a szorul akut műtétre. Egyes vizsgálatok szerint a sebészetre kerülök mintegy 20%-a diabeteséröl előzőleg nem tudott.3 A cukorbetegek műtéti szövődményeinek előfordulása és ezzel összefüggő mortalitása 17%-kal nagyobb, mint a nem-cukorbetegeké.4

A diabetes, mint kockázati tényező

Cukorbetegeken végzendő műtétek kapcsán figyelembe kell venni, hogy 1. fennáll heveny anyagcserezavar kialakulásának a veszélye; 2. a műtét késői szövődményei kedvezötlenül befolyásolhatják a diabetes prognózisát, az ezzel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.

A cukorbetegeken végzett műtétek legnagyobb része valamilyen módon kapcsolatban áll a cukorbetegséggel: a döntöen az alsó végtagokat érintő érelváltozások, ill. ezek következményei, coronariabetegségek, diabetesszel kapcsolatos szemészeti műtétek teszik ki jelentős hányadukat. Ugyanakkor éppen a cukorbetegség miatt már kialakult késői szövődmények (vesebetegség, coronaria és perifériás érszűkület, stb.) fokozott műtéti megterhelést jelenthetnek.2 A műtét alatti anyagcsere-változásokat és kapcsolatukat a cukorbetegséggel az elmúlt években több hazai közlemény is részletesen tárgyalta.5,6,7

műtét elvégzése előtt minden esetben tisztáznunk kell a beteg anyagcserehelyzetét, a műtét elvégzésének sürgös vagy halasztható voltát, a beteg várható műtéti megterhelését (ún. „kis"-, vagy „nagy" műtétet terveznek-e); a műtét előtti antidiabetikus kezelést (a rendelkezésre álló adatok alapján megállapítható-e a diabetes típusa); továbbá, hogy ismertek-e súlyos szövődmények, illetve a műtét kimenetelét befolyásoló kíséröbetegségek.

A teendők megválasztásakor figyelembe kell venni, hogy a cukorbeteg minden esetben – a műtéti beavatkozástól függetlenül is – legalább relatív inzulinhiányban szenved, az anaesthesia és a műtét, mint stressz tényezők, az inzulinszükségletet tovább növelik. Nincs olyan módszer, amivel előre biztosan meg lehet mondani, hogy egy előzőleg inzulinra nem szoruló cukorbeteg a műtét alatt igényel-e majd inzulint, vagy sem. Ugyanakkor a perioperatív orvosi tevékenység során előre fel kell mérni az anyagcserehelyzetet, a várható változásokat és ennek alapján előre el kell tervezni a teendőket.

Valószínű, hogy a diétával jó anyagcsere-egyensúlyú beteg ún. kisműtét (pl. cataracta) során nem igényel inzulinkezelést. Ugyanezt a műtétet olyan cukorbetegen, akinek anyagcsere-egyensúlya diéta és orális antidiabetikus kezelés mellett is éppen csak elfogadható (éhomi vércukorértékek 10, a mmol/l, postprandialis értékek 12 mmol/l körüliek) inzulinkezelés mellett kell elvégezni. Ilyenkor a beteget tanácsos már a műtéti elökészítés során inzulinkezelésre állítani. Ennek oka egyrészt az, hogy már a műtét előtt igyekezni kell az optimális anyagcsere-egyensúlyt elérni, másrészt az, hogy az előzetes inzulinkezelés kapcsán pontosítani tudjuk a beteg napi inzulinigényét és ezzel a műtét alatt adandó ún. GIK (glukóz-inzulin-kálium) infúzióba (ld. később) a tervezett inzulindózist előre meg tudjuk határozni.

E megfontolásokból adódnak azok az általános szabályok és speciális kezelési irányelvek, melyek ismerete a perioperatív időszak optimális feltételeinek biztosításához nélkülözhetetlenek. Az általános szabályok közé tartozik, hogy a beavatkozásokat lehetöleg reggel kell elvégezni, vagy ha ez nem megoldható, inzulinnal kezelt cukorbetegnél a reggeli óráktól kezdve az ébredésig GIK infúziót kell alkalmazni. Gondos, gyakori ellenőrzés szükséges, hogy az anyagcserehelyzet mind a perioperatív időszakban, mind a műtétet követően az elérhető legkedvezöbb maradjon. Vércukormérés szükséges reggel, ébredés után éhgyomorra, a műtét alatt többször, szükség szerint, és utána kétóránként. Ha meggyözödtünk arról, hogy pl. a GIK infúzióval az ideális vércukorszintet biztosítottuk, a vércukorvizsgálatot ritkábban végezzük. Ha a beteg önállóan képes táplálkozni és visszatértünk a korábbi inzulinkezelésre, a vércukorvizsgálat időpontjai megegyeznek az általánosan elfogadott napi 8 pontos vizsgálat gyakorlatával. A speciális kezelés célja annak biztosítása, hogy a vércukorszint szűk határok között (6–10 mmol/l) mozogjon. Nem kell törekedni a szorosan vett normoglykaemiára, mert – főleg az altatott betegen fellépő – hypoglykaemiát kerülni kell, mivel veszélyezteti az alapvető életműködések fenntarthatóságát. Ugyanakkor a hyperglykaemia is kerülendő, mivel gátolja a leukocytaműködést és rontja a sebgyógyulást,3 ill. fokozza az anyagcsere- kisiklás veszélyét.

A „kis"- és „nagy" műtét fogalma

Klasszikus meghatározás szerint a sebészi beavatkozás akkor számít kis műtétnek, ha 1 órán belül véget ér és a beteg a műtétet követően 6 órán belül ehet. Az ún. kis műtét gyakran ambulánsan is elvégezhető (pl. körömeltávolítás), de lehet kórházi kezelést igénylő is (pl. szemészeti műtét). Nagy műtétek közé sorolták az intrathoracalis, a felső hasi, valamint a keringési rendszert érintő sebészeti és orthopaediai beavatkozásokat. A sebészi technika rohamos fejlődésével e meghatározás ma már sok tekintetben elavult és ezért módosításra szorul.

Így például az epekövesség sebészi megoldása céljából többféle lehetőség áll rendelkezésre. A hagyományos hasi műtéten kívül az epekő mini laparotomia útján, illetve laparoscop segítségével is eltávolítható. Choledocholithiasisban lehetőség van egyes esetekben a hagyományos sebészet kiiktatásával, az intervenciós endoscopia keretében végzett köeltávolításra is. A hagyományos sebészi epeköeltávolítás sokszor alig fél órát vesz csak igénybe, míg a postoperativ kezelés tekintetében lényegesen rövidebb idöt igénylő laparoscopos cholecystectomia – komplikált esetben – akár 1-2 órán át is tarthat. A beteg műtét utáni táplálhatósága független a műtét időtartamától, azt sokkal inkább a beavatkozás helye és jellege határozza meg.

A cukorbeteg számára speciális helyzetet jelent, hogy egyes röntgendiagnosztikai vagy endoscopos vizsgálatokhoz történő elökészítés is hosszabb-rövidebb tartamú éhezést, vagy speciális táplálkozást igényel. Annak ellenére, hogy e beavatkozások nem számítanak műtétnek, cukorbetegek esetében az ezekre történö elökészítés azonos a kis műtét kategóriába esökkel. Lehetöleg tehát jó anyagcserehelyzetben, reggel kell e beavatkozásokat elvégezni. Ha a vizsgálatot éhgyomorra végzik, a jó anyagcsere-egyensúlyban levő diétával, vagy diétával és orális antidiabetikummal kezelt beteg a vizsgálat előtt gyógyszereit nem veszi be és a vizsgálat során vércukoremelő infúziót sem kaphat. A rossz anyagcsere-egyensúlyú beteg szénhidrát-anyagcseréje a beavatkozás előtt rendezendő. Inzulinnal kezelt cukorbeteg, rövid ideig tartó, reggel végzett vizsgálat előtt jó anyagcsere-egyensúly esetén a szokásos rövid hatású reggel adott inzulinjának kb. 1/3-át megkaphatja (max: 5 E), a beavatkozás elvégzése után adjuk a különbözetet. Hosszabb vizsgálat, vagy rossz anyagcsere-egyensúlyban végzett sürgös beavatkozás előtt GIK infúziót tanácsos beállítani.

Összefoglalva megállapítható, hogy minden esetben egyénileg, sebész–belgyógyász–anaesthesiologus munkacsoportnak (esetleg más szakma képviselöit is bevonva) kell a műtét – radiológia vagy endoscopos vizsgálat – előtt meghatároznia azt, hogy a beavatkozás hogyan és mennyi ideig változtathatja meg a beteg anyagcsere-egyensúlyát és ezért a beteg a perioperatív szakban milyen kezelést igényel. A különböző típusú műtétek a különbözően kezelt cukorbetegek esetében eltérő perioperatív kezelést tesznek szükségessé.

Az anyagcsere-állapot megítélése

műtét előtt tisztáznunk kell a beteg anyagcserehelyzetét. Az egy alkalommal meghatározott vércukorszint erről nem ad megfelelő felvilágosítást. Feltétlenül szükséges, hogy minden műtétre kerülő cukorbetegnél a fruktózamin koncentrációt vagy a HbA1c tartalmat is mérjük és inzulinnal kezelt cukorbetegen 8 pontos, orális antidiabetikus kezelésben részesülő betegen 6 pontos vércukor-meghatározás történjék a műtét előtt. Elektív, tervezhető műtét esetén kívánalom, hogy a beavatkozásra csak az ideális anyagcsere-állapot elérése után kerüljön sor. A műtétek többsége tervezhető, a kívánt anyagcserehelyzet eléréséig halasztható.

Az operálhatóság szempontjából jó anyagcserehelyzetnek tekinthető, ha a fruktózamin 2,6 mmol/l, a HbA1c érték 7,5% alatt van, illetve, ha az említett legalább 8-, illetve 6 pontos vércukorprofilban az éhomi (föétkezések előtti) vércukorértékek 8, az étkezést követően 1 órával mért postprandialis szintek pedig 10 mmol/l alattiak és a vizeletben aceton nem mutatható ki. A vércukorszintet a perioperatív időszakba ágy mellett használható, az eredményt azonnal biztosító vércukormérő készülékkel célszerű monitorozni.

Tervezett műtét

Általános szempontok

A műtét előtt a beteget meg kell vizsgálni, hogy a diabetes esetleges szövődményeit, kíséröbetegségeit és a beteg általános állapotát felmérjük. E vizsgálatok elvégzéséhez – ha a beteg állapota, vagy egyéb körülmény igényli – hospitalizációra is sor kerülhet.

A beteget lehetöleg reggel kell operálni, vércukoremelő infúziót [pl. laktát oldatot (Hartmann oldat, vagy Ringer-laktát oldat)], szájon át gyógyszert a műtét előtt ne kapjon. A perioperatív időszakban elhúzódó hatású hypoglykaemisáló gyógyszert kapnia tilos. Ezért a glibenclamid típusú orális antidiabetikumokat el kell hagyni. Elhúzódó hatású inzulin műtét előtti adása tilos. Biguanid, metformin kerülendő. A műtét alatt szükséges a pulzus, vérnyomás, EKG, légzésszám, hőmérséklet folyamatos monitorozása, a vércukorszint, a szérum elektrolitek, az inzulindózis, illetve az esetleges glukóz-, és elektrolit infúzió mérési paraméterekhez igazított rendszeres korrekciója.

Az általános anaesthesiában végzett műtétek során, a beteget reguláris (gyors hatású) humán inzulinnal (inzulin infúzióval) kell kezelni, ha a preoperatív időszakban

– hyperglykaemiás volt és/vagy vizeletében ketontestek voltak kimutathatók, ha

– korábban inzulint kapott, ha

– ún. nagysebészeti beavatkozást végeznek és a beteg szénhidrát-anyagcseréje preoperatíve diétával nem volt egyensúlyban tartható, ha

– nem ehet műtét után, és/vagy elhúzódó hányinger, hányás várható.

Az aktuális műtéthez igazodó irányelvek

1. Rövid ideig tartó, vagy helyi érzéstelenítésben végzett ún. kis műtét esetén

a) Kizárólag diétával kezelt betegen: a műtét előtt nem ehet, műtét előtt és alatt cukortartalmú oldatot nem kaphat. („Sem cukor, sem inzulin".) műtét előtt és után vércukorkontroll szükséges.

b) Orális antidiabetikus kezelésben részesülő beteg esetében:

– ha az anyagcserehelyzet megfelelő: a műtét reggelén nem ehet, szokásos vércukorcsökkentő gyógyszereit nem veheti be. Cukortartalmú infúziót nem kaphat. A műtétre a reggeli órákban kerüljön sor és azután az első étkezés előtt veszi be újra antidiabetikus gyógyszereit. 2 óránként vércukorkontroll szükséges.

– ha az anyagcsere-állapot rossz, vagy az anyagcserehelyzet ugyan megfelelő, de a műtét csak később, a délelőtt második felében, vagy délután végezhetö: inzulinkezelés javasolt a (továbbiakban részletezett) GIK séma szerint.

c) Inzulinnal kezelt (IDDM-ben szenvedő, vagy NIDDM-ben megbetegedett, inzulinnal kezelt) cukorbetegeken

– ha az anyagcserehelyzet jó: a műtét napján a reggeli óráktól kezdett, a műtét alatt, egészen az első étkezésig folytatott GIK infúzió. Evés előtt fél órával a beteg megkaphatja azt a sc. inzulinmennyiséget, ami a kívánt anyagcserehelyzetet biztosítani tudja. Ennek mennyiségét az előzetes adatok alapján, a napi inzulinszükséglet ismeretében tudjuk meghatározni. Étkezéskor a GIK infúzió befejezhető. A beteg szokásos – korábbi – inzulinkezelési sémáját rövid idön belül visszaállíthatjuk.

– rossz anyagcserehelyzet esetén: GIK infúziót adunk. Ébredés után, ha a beteg ehet, frakcionált inzulinkezelést célszerű beállítani a megfelelő anyagcserehelyzet stabilizálódásáig, s csak ezt követően, általában néhány nap múlva történhet meg a végleges inzulinkezelés meghatározása. A frakcionált inzulinkezelés során naponta 4–5 alkalommal, rövid hatású inzulint adunk. Az egyes adagok aránya pl. napi 4 x 6 óránként adott inzulinkezelés mellett 4:2:3:1 legyen. Öt-óránként adott inzulindózisok aránya is hasonló, csak ebben az esetben 1/2-1 adag inzulint éjszaka 2 és 3 óra között is adunk.

2. Hosszabb ideig tartó, általános anaesthesiában végzett ún. nagy műtét végzésekor

a) Diétával kezelt cukorbetegen: a műtét a reggeli órákban ajánlott, a beteg cukortartalmú oldatot ne kapjon. műtét alatt gondos ellenőrzés (óránként mütöasztal melletti vércukor-meghatározás) szükséges.

b) Tablettával kezelt cukorbetegen: a műtét a reggeli órákban ajánlott, GIK infúziót kell elkezdeni (az alábbiakban részletezettek szerint).

c) Inzulinnal kezelt cukorbetegek. GIK-infúzió alkalmazása szükséges.

A GIK (glukóz–inzulin–kálium) infúzió

Az Alberti és Thomas nevéhez kötött eljárást, különböző módosításokkal, 1979. óta használják cukorbetegek műtétei során.8,9 Elméleti hátterét, különböző változatait magyar nyelvű összefoglaló közlemény is tárgyalta a közelmúltban,6 ennek nyomán eredményes alkalmazásáról hazai tapasztalatok is ismertté váltak.10

Orvostörténeti érdekesség, hogy a ma GIK-infúzióként ismert parenterális kezelési sémát – szinte minden részletében azonosan – Galloway és Shuman már 1963-ban alkalmazta,3 s hogy sok tekintetben rokonság áll fenn e módszer és a kardiológiában más indikációval hosszú idön keresztül használt, mára azonban a gyakorlatból jobbára kiszorult Sodi–Pallares oldattal történő kezelés között.

Kivitelezése úgy történik, hogy a reggeli órákban éhgyomorra operált betegnek 500 ml 10%-os glukózt + 15 E gyors hatású inzulint + 10 mmol káliumklorid tartalmú infúziót adunk, mely 100 ml/óra sebességgel folyik. Amennyiben ismert, hogy a beteg napi inzulinszükséglete nagy, vagy a vércukorszint emelkedett, az inzulindózis – kontroll mellett – emelhető. Alacsony vércukorszint esetén csökkenteni kell az infúzió inzulintartalmát. Az inzulinkoncentráció változtatásának javasolt algoritmusát az 1. táblázat foglalja össze. A GIK kezelést infúziós pumpával végzik. Kezdetben óránként, később az egyéni szükséglethez igazodóan, de legalább 2 óránként a vércukor, 4 óránként a szérum kálium szint ellenőrzése szükséges. Az egyéb laboratóriumi paramétereket naponta, illetve a szükségletnek megfelelően kell ellenőrizni. Az infúzió összeállításakor figyelembe kell venni, hogy az inzulinszükséglet nagyobb mértékben nő (normálisan 0,3 E/g glukóz) hyperglykaemiában, májbetegségben, infekciókban, egyes gyógyszerek – pl. steroidok, sympathomimeticumok, stb. – párhuzamos adásakor és nagyfokú elhízásban (2. táblázat). A szokásosnál nagyobb inzulinigényű műtétek közé tartozik a szívműtét, a szervtranszplantáció és a sectio caesarea. idős cukorbetegeken, illetve szívbeteg egyéneknél a volumen túlterhelés elkerülésére töményebb cukoroldatot, kétszeres mennyiségű inzulint és káliumot tartalmazó, ezáltal kisebb cseppszámban adható infúziót ajánlanak.

1. táblázat: A GIK (glukóz-inzulin-kálium) infúzió összetevőinek változtatási algoritmusa

2. táblázat: Megnövekedett inzulinszükségletet igénylő állapotokban ajánlott inzulindózisok cukorbetegek műtétekor

A GIK-infúziót minden esetben az első étkezésig adjuk. Az első étkezés előtt fél órával sc. beadhatjuk az első gyors hatású inzulint, ezt követően, az étkezés megkezdésekor a GIK-oldat adását befejezzük. A tapasztalatok arra utalnak, hogy a GIK séma egyszerűbben és biztonságosabban kivitelezhető, mint az elmúlt évtizedekben használatos egyéb inzulinadagolási sémák.12,13,14,15

Akut műtét

A sürgös sebészeti beavatkozást igénylő megbetegedések heveny szénhidrát-anyagcsere eltérésekkel való kapcsolata cukorbetegeken gyakori. Ilyen lehet például hypoglykaemiás rosszullétre visszavezethető utcai- vagy autóbaleset, hyperglykaemiához társuló sepsis sebészeti szövődménye, stb. Máskor a kialakuló betegség, vagy annak progressziója – például bármilyen eredetű hasi perforáció, hydropshoz vezető cholecystitis calculosa, stb. – okozza az anyagcsere súlyos zavarát.

Minden ilyen esetben fel kell mérni, hogy a beteg általános állapota, az anyagcserehelyzet és a műtéti megterhelés milyen veszélyeket rejt magában, és ha mód van rá, a beteget úgy kell felkészítenünk, hogy a lehető legkisebb műtéti terhelésnek legyen kitéve. Ha a műtét késleltetése szükséges, mérlegelni kell azoknak az alternatív megoldásoknak az elvégzését, melyek ugyan nem jelentik az elváltozás végleges megoldását, de gyorsan, kisebb stressz vagy trauma árán elvégezhetök, javítják a beteg állapotát, idönyerésre alkalmasak és ezáltal a beteg optimális műtéti felkészítését lehetővé teszik. Ilyen pl. a hasi tályog ultrahang- vagy CT vezérelt punctiója, a sigma volvulus colonoscopos detorsiója.16

Sürgösségi műtétkor tisztáznunk kell az aktuális vércukorszintet. Tájékozódnunk kell az előző vércukoreredményekröl és a diabetes addigi kezeléséröl. Orális antidiabetikummal kezelt betegnél a tabletta típusát (hatóanyag, hatástartam, stb.) és mennyiségét, inzulinnal kezelt betegnél pedig az utolsó inzulinadás időpontját, az inzulin mennyiségét és fajtáját tisztázzuk. Figyelembe kell venni az utolsó étkezés időpontját és a beteg diétáját. Az így összegyült adatok ismeretében lehet meghatározni az adandó GIK infúzió összetételét és az inzulin kezdő adagját. A vércukorszint gyakori ellenőrzése kötelező.

A hyperglykaemiás, ketoacidotikus beteg műtéte előtt az anyagcserehelyzetet rendezni kell. Ha erre nincs idő, inzulin pumpával inzulint adagolunk (vagy frakcionáltan kis dózisú inzulinokat adunk), a hyperglykaemiás ketoacidotikus állapotok kezelési szabályai szerint. A beteg glukóztartamú infúziót csak akkor kaphat, ha vércukorszintje elérte a 13 mmol/l-t.

A műtéti anaesthesia megválasztása

A régebben használt anaestheticumok (pl. az éter vagy a kloroform) hányingert okoztak, fokozták a hyperglykaemiát, zsírsavmobilizációt okoztak, gátolták az endogén inzulinelválasztást. Az újabb altatószerek (mint például a halothan) a műtéti stresszhez képest minimális metabolikus hatással rendelkeznek. Az extradurális és spinalis anaesthesia hatása az anyagcserére elhanyagolható.

Perioperatív antithromboticus terápia cukorbetegekben

Diabetes mellitusban a primer és a secunder haemostasis zavarát egyaránt leírták.7 E változások a fokozott alvadékonyság irányába hatnak és fokozzák a perioperatív thromboemboliás szövődmények kockázatát.

Kis műtétnél, illetve 40 év alatti betegnél általában a kockázat mértéke olyan csekély, hogy thrombosis prophylaxist nem kell alkalmazni. Ez alól kivételt képeznek a thrombotikus megbetegedések szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek (pl. varicositasban szenvedök, elhízottak, stb.).

A kis dózisú heparinterápia 40 év felett, illetve kiterjesztett műtétek végzése során javasolt. Nagy hasi műtét során, daganat miatt operált betegen, nagy orthopaediai műtétek kapcsán lehetöleg kis molekulasúlyú heparinnal történjék a beteg prophylacticus anticoagulans kezelése. A műtét előtti napon elkezdve, napi 1 x 2500 E adandó. Magas vércukorszint esetén az antithombin III glikációja következtében a hagyományos heparin hatása csökkenhet, míg a más helyen (az aktív X faktor gátlásával) ható kis molekulasúlyú heparin hatása ilyenkor is megbízható. Ez utóbbi készítmények kisebb lipolytikus hatása is előnyös.7

IRODALOM

1. Page, MMB, Alberti, KGMM, Greenwood, R, Gumaa, KA, Hockaday, TD, Lowy, C, Nabarro, JD, Pyke, DA, Sonkensen, PH, Watkins, PJ, West, TE: Treatment of diabetic coma with continuous low-dose infusion of insulin. Br Med J 2: 687-690, 1974.

2. Schade, DS: Surgery and diabetes. Med Clin North Am 72: 1531-1543, 1988.

3. Galloway, JA, Shuman, CR: Diabetes and surgery: A study of 667 cases. Am J Med 34: 177-191, 1963.

4. Golmann, DR: Surgery in patients with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 71: 499-509, 1987.

5. Halmos T: műtét és szénhidrát-anyagcsere. Magyar Belorv Arch 46: 127-132, 1993.

6. Orosz L: A szénhidrát-anyagacsere kezelésének szempontjai diabetes mellitusban műtét alatt. Magyar Belorv Arch. 46: 137-143, 1993.

7. Udvardy M: A cukorbetegek perioperativ antithromboticus kezelése. Magy Belorv Arch 46: 147-150, 1993.

8. Alberti, KGMM, Thomas, DJD: The management of diabetes during surgery. Br J Anaesth 51: 693-710, 1979.

9. Alberti, KGMM, Marshal, SM: Diabetes and surgery [in: Alberti, KGGM, Krall, LP. (eds.): The diabetes annual, Vol. 4., Elsevier Co., Amsterdam 1988.] pp. 248-271.

10. Révész I, Nyulasi T, Winkler G, Pénzes I, Krakovits G: A műtét okozta szénhidrát-anyagcsere változások GIK-sémával és anélkül operált cukorbetegeken, Diabetologia Hungarica 2. (Suppl. I.): 39, 1994.

11. Gill, GV, Alberti, KGMM: The care of the diabetic patient during surgery [in: Alberti, KGMM, DeFronzo, RA, Keen, H, Zimmet, P. (eds.): International textbook of diabetes mellitus, Vol.2., John Wiley Sons, Chichester-New York-etc., 1992.) pp. 1173-1183.

12. Reynolds, C: Management of the diabetic surgical patient. A systematic but flexible plan is the key. Postgrad Med 77: 265-269, 1985.

13. Meyer, EJ, Lorenzi, M, Bohannon, NV: Diabetic managment insulin infusion during major surgery. Am J Surg 137: 323-327, 1979.

14. Goldberg, NH, Wingert, TD, Lewin, SR, Wolson, SE, Viljoen, JF: Insulin therapy in the diabetic surgical patient: metabolic and hormonal response to low dose insulin infusion. Diabetes Care 4: 279-284, 1981.

15. Meyers, EF, Alberts, D, Gordon, MO: Perioperative control of blood glucose in diabetic patients: a two-step protocol. Diabetes Care 9: 40-45, 1986.

16. Rubin, BG, Sicard, GA: Emergency surgery in the diabetic patient [in: Berman, M, Sicard, GA (eds.): Surgical management of the diabetic patient. Raven Press, New York 1991.) pp. 97-104.