Összefoglalás

Szerzők vázolják a diabetesben előforduló késői lábszövődmények morbiditását és patofiziológiai hátterét. Elemzik a kis- és nagyerekre, valamint a perifériás idegekre, ízületekre és csontokra lokalizált bántalmakat. Hangsúlyozzák a klinikailag vegyes megjelenésű formákban a differenciáldiagnózis módszereit és a nagyerek elváltozásainak terápiát megszabó prioritását. Felsorolják a lábszövődmények lehetséges konzervatív, műtéti és orthopaedtechnikai módszereit. Felhívják a figyelmet a felvilágosítás, a rendszeres gondozás és a rehabilitáció jelentőségére.

Kulcsszavak: diabeteses láb, érszövődmények, perifériás neuropathia, gondozás, rehabilitáció.

Summary

The morbidity and pathophysiological background of foot complications of diabetics, the role of disorders of minor and major vessels, nerves, joints and bones are reviewed. Methods of the differential diagnose-especially in the clinically mixed forms-are discussed, underlying priority of the angiologic state (major vessels) in the choice of the therapeutic strategy. The possible conservative, operatic and orthopedic technical means of the management are listed. Authors call attention on the importance of the correct information of the patient, on the continuos care and the rehabilitation.

Key words: diabetic foot, vascular complications, peripheral neuropathy, regular care, rehabilitation

Magyarországon - a gazdaságilag fejlett országok adataihoz hasonlóan - az össznépesség 4,5-5%-a cukorbeteg, ami azt jelenti, hogy a diabetes mellitus népbetegségként fordul elő. Köztudott, hogy a betegség veszélyeit ma már az ún. késői szövődmények jelentik. Ezek közül a retina-, illetve nephropathia jelentősége megfelelően ismert az orvosi közvélemény előtt, a diabeteses lábelváltozásokra azonban általában kevesebb figyelmet fordítanak.

Jelen dolgozatunkban célul tűztük ki a diabeteses lábbal kapcsolatos teendők, gondozási módszerek összefoglalását saját tapasztalataink, illetve irodalmi adatok alapján. Munkánkban elsősorban a sebészi eljárásokkal, illetve a rehabilitáció problémakörével foglalkozunk, a konzervatív kezelés módszereit csak egy-egy utalás erejéig érintjük. Nem tárgyaljuk részletesen a helyreállító érsebészeti beavatkozások lehetőségeit sem, noha azok elsődlegessége a macroangiopathiás szövődmények jelenléte esetén nem vitatható.

A diabeteses láb syndroma jelentősége

A diabeteses láb syndroma kialakulásának két alapvető patofiziológiai oka van: az érszűkület (nagyér- és kisérszűkület igen eltérő kezelési módszerekkel és gyógyulási kilátásokkal) és a neuropathia, e két tényező azonban együtt is megjelenhet.

A diabeteses neuropathia manifesztációja igen változatos lehet: a tünetmentességtől a paraesthesiákon át a fájdalmas formákig, i1letve a neuropathiás talajon kialakuló, mélybe terjedő, kezdetben fájdalmatlan gyulladásos elváltozásokig. A diabeteses osteoarthropathia ritkábban drámai lefolyású mint a fentebb említett szövődmények. Ennek megfelelően a gyakorló orvos, akár mint családorvos, akár mint sebész, kevesebb figyelmet szentel ennek a szövődménynek. Történik ez annak ellenére, hogy a diabeteses populációban mintegy tizenötször gyakoribb a végtagamputáció előfordulása, holott az arteriosclerosis csak kb. négyszer gyakoribb. A jelentős különbség a neuropathiás, illetve a neuroangiopathiás szövődmény rovására írható, mely a megfelelő kezelési taktika kiválasztásával bizonyára csökkenthető lenne.(1) 1994-es nagy beteganyagon végzett angliai felmérések azt mutatták, hogy diabeteses populációban 41,6%-ban találtak bizonyított polyneuropathiát, illetve 11%-ban perifériás érelzáródást. A neuropathiában szenvedő betegek 48%-ának valamilyen jellemző klinikai tünete is volt.(2)

USA-beli, nagy anyagon végzett retrospektív felmérés szerint 25 évvel a diabetes mellitus kórismézése után az egyik alsó végtag amputációjának kumulatív kockázata 11,2% IDDM-ben, és 11% NIDDM-ben.(3) A fenti adatok bizonyítják, hogy a diabeteses populációban az alsó végtag amputációjának veszélye nagymértékben emelkedett és mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a diabeteses eredetű amputációk számát csökkentsük. A fenti adatok szerint az amputáció gyakorisága nem függ össze a kezelés módjával (inzulinkezelés vagy orális terápia). Az első lépés a rizikófaktorok pontosítása, a diabeteses láb diagnosztikájának és kezelésének egységesítése.(3)

A diabeteses érszövődmények

A diabetes mellitusban szenvedő betegek érszövődményei a kezelés szempontjából macro- és microangiopathiára oszthatók fel, melynek felismerése és megkülönböztetése igen fontos. A legtöbb terápiás tévedés abból adódik, hogy a diabeteses beteg lábelváltozását különösebb gondolkodás és vizsgálat nélkül microangiopathiás eredetűnek minősítik és úgy is kezelik.

Jól ismert, hogy a diabetes mellitus az atherosclerosis kialakulásának egyik kockázati tényezője. Ez utóbbi cukorbetegségben megjelenő formája klinikai tüneteiben nem különbözik az idős korban általában jelentkező arteriosclerosistól, szövettani jellemzői sem térnek el attól. Az elzáródás gyakrabban distalis típusú, de jellemző az aorto-iliaco-femoralis érszakasz, illetve a trifurcatio táj érintettsége is. Klinikailag claudicatio intermittens, az acrákon kifejlődő ischaemiás fekély, előrehaladott esetben a főleg éjszaka jelentkező nyugalmi fájdalom jellemzi. Ez utóbbi ritkán hiányozhat is, ha a kórképet neuropathia is színesíti.

A fizikális vizsgálat többnyire egyértelműen eldönti a diagnózis mibenlétét. A hideg, száraz bőr, a perifériás (pedal) pulzusok hiánya, az izomzat nyomásérzékenysége mindig megtalálható a macroangiopathiás típusnál. Ebben az esetben angiológiai képzettségű szakemberhez kell irányítani a betegeket, aki a további kezelést elvégzi. Az érsebészeti beavatkozások részletezése nem képezi a jelen dolgozat tárgyát, azt azonban megjegyezzük, hogy az érsebészeti alapelvek azonosak a diabeteses és a nem-diabeteses esetekben. Cukorbetegeken egyébként az érsebészeti beavatkozások eredményei nem rosszabbak, mint az egyéb populációban.(4) Érsebészeti konzílium, illetve angiographia mellőzhető akkor, ha tapintható poplitea pulzus mellett a lábon excessiv irreverzíbilis elhalás mutatkozik. Ugyanis a septicus környezetben rekonstrukció nem végezhető, illetve az angiographia az amputációs magasság kiválasztásában nem perdöntő.

Optimális feltételek mellett, jó indikációval végzett rekonstrukciós érműtétek után a beteg hosszú időre, vagy akár véglegesen is megmenekülhet a végtag csonkolásától. Amennyiben erre mégis sor kerül, akkor a végtag életképességétől függően térd alatti (lábszár), vagy térd feletti amputációra kerülhet sor. Macroangiopathia esetében nem szabad a lábon amputálni, bár sajnálatos módon ez is gyakran előfordul. Ilyen esetben ui. a reamputáció nem kerülhető el, s azt többnyire már nem a "következő" (lábszár) amputációs szinten, hanem a combon kell elvégezni. Ennek oka, hogy a distalisan elvégzett, nem gyógyuló amputáció után a beteg általános állapota a persistaló fájdalom, a necrotisaló csonk miatt rohamosan romlik, a lábszár kötőszövetei fertőzötté válnak és az amputáció már vitális indikációval kerül sorra. A térd felett amputált cukorbeteg rehabilitációja az esetek nagy részében már csak kerekes székkel valósítható meg, amely a beteg életminőségének jelentős romlását okozza. Saját tapasztalataink szerint a térd felett amputált betegek kb. 20%-a viseli rendszeresen művégtagját, szemben a térd alatti amputáltak kb. 70%-os arányával.(5) A diabeteses angiopathia miatt amputált betegek életkilátásai nem jók, a műtétet követő túlélés mintegy 3 évre tehető.

A trifurcatio tájékát érintő occlusiv artériás betegség tünettanára - a szokásos ischaemiás panaszok mellett (claudicatio, nyugalmi fájdalom, az acrákon megjelenő gangraena) - jellemző a tapintható poplitealis pulzus és a relatíve diszkrét nyomási fájdalom a mély lábszárizmok területén. Ilyenkor - helyreállító érsebészeti lehetőség hiányában - indikált a végtag térd alatti amputációja. Az amputáció típusos helyen, a középső és felső harmad határán végzendő el, mert ennél distalisabb csonkolás esetén a csonk gyógyulása bizonytalan, és a művégtaggal történő ellátás is csak késedelmesen, esetleg az anatómiailag kedvezőtlen helyzetből adódóan csak kompromisszumokkal valósítható meg. Hasonló prothetikai nehézségekkel kell szembe nézni túl rövid (6-8 cm-es) lábszárcsonk esetében is. Különösen fontos az amputáció szintjének helyes eldöntése annak a ténynek az ismeretében, hogy érszűkületes csonkon, ugyanazon az amputációs szinten nem, vagy csak nagyon ritkán lehet reamputációt végezni a sebgyógyulási nehézségek miatt.

Jó indikációval, jó magasságban, jó technikával elvégzett lábszáramputáció után a beteg mintegy 4 hetes rehabilitációs procedúra után művégtaggal járásképes, önellátó lesz és várható életminősége is megközelítheti a műtét előttit. Tapasztalatunk szerint a tapintható poplitealis pulzus nem feltétele a lábszáramputációnak. A csonk gyógyulása sokkal inkább függ a kielégítő collateralis keringéstől, mint a poplitealis pulzus tapinthatóságától. Az amputációs magasság eldöntése nagy gyakorlatot és tapasztalatot igényel. Bár invazív és non-invazív módszerek sokaságát próbálták ki, az amputációs magasság objektív meghatározása tekintetében egyik sem bizonyult használhatónak a mindennapi munkában.

A neuropathiás lábszövődmények kezelési elvei

A diabeteses láb másik megjelenési formája a dominánsan neuropathiás láb. Az elváltozás etiológiája nagyrészt tisztázott. A neuron anyagcsere károsodása, a perifériás idegeket ellátó artériák occlusiója mellett feltételezik a szöveti oxigénfelhasználás zavarát, illetve focalis compressiv neuropathia, valamint a relatív téraránytalanság oki szerepét is. A neuropathiás láb patogenezisének részletes tárgyalása meghaladja jelen dolgozatunk kereteit. Munkánkban az orthopaed-sebészi kezelést igénylő előrehaladott állapotú neuropathiás lábbal kívánunk foglalkozni, hiszen a kezdeti tünetekkel jelentkező, vagy még tünetmentes betegek kezelése, illetve utóbbiak kiszűrése elsősorban belgyógyászati feladat. Ebben a témakörben mértékadó hazai irodalom is rendelkezésre áll.(7)

A jellemző klinikai tünetek előrehaladott állapotban könnyen felismerhetők: tactilis és algetikus hypo- vagy anaesthesia, a vibrációs érzés hiánya, ezek következtében kialakult trophicus fekélyek a láb terhelésnek leginkább kitett helyein. A fekélyek többnyire csak hosszabb fennállás után jelentkeznek, lényeges panaszt sem minden esetben okoznak. A neuropathiás betegek kb. 28%-ában alakul ki talpi fekély.(8) A lábon rhagadok, kisebb sérülések keletkeznek, és a fájdalomérzet hiánya miatt a szokásos védőreakciók elmaradnak. Ez az állapot nem feltétlenül okoz tüneteket. A nyitott fertőzési kapun keresztül azonban a végtag előbb-utóbb inficiálódik, és a lábon kialakuló phlegmone, gyulladásos tünetek miatt jelentkezik vizsgálatra a beteg. A gyulladás következtében kialakult oedema olyan mértéket is ölthet - tekintettel a fájdalomérzet hiányára -, hogy egy vagy több ujjon az ellátó artériák külső kompressziója miatt gangraena, ischaemiás elhalás alakul ki. Ebben a stádiumban az ijesztő összkép könnyen inspirálja a sebészt a radikális beavatkozás elvégzésére.

A gondos fizikalis vizsgálat, a másik alsó végtag artériáinak tapintható volta már figyelmeztet arra. hogy nem elsődlegesen artériás occlusióról van szó. Ha röntgentelvételt készítünk a lábról, a helyes diagnózis felállításában eligazíthat, hogy fennáll-e csontdestructio, illetve látjuk-e az interdigitális artériák meszes árnyékát. Amennyiben a bőr meleg tapintatú, a másik lábon perifériás pulzusok tapinthatóak, ischaemiás anamnézis (claudicatio) nincs, gondolni kell a diabeteses neuropathia oki szerepére. Természetesen figyelembe kell venni, hogy egyéb, perifériás ideglaesiókat okozó betegség is okozhat hasonló tüneteket (spinabifida, alkoholizmus). Ha a vizsgálatok alapján eldöntöttük, hogy főleg neuropathiás és nem ischaemiás betegséggel állunk szemben, az első és legfőbb teendő a végtag nyugalomba helyezése. Ennek legegyszerűbb módja az ágynyugalom.

Egy-két napon belül drámai javulást észlelünk: az addig tapinthatatlan perifériás pulzusok az oedema megszűntével megjelennek, a sokszor ijesztő mértékű oedema rendeződésével a beteg általános állapota is javul. Ebben a stádiumban kell dönteni arról, hogy a továbbiakban milyen terápiát választunk. Amennyiben a röntgenfelvétel szerint a folyamat a láb csontjaira is ráterjed, felmerül a sebészi kezelés szükségessége. Ha erről nincs szó, konzervatív kezelés mellett dönthetünk. Az ischaemiás panaszok esetén rutinszerűen alkalmazott vasoactiv infúziók neuropathiás láb esetében nem javasolhatók. A gyulladásos környezet miatt ui. amúgy is hypercirculatio van, az esetlegesen kialakult gyulladásos barrier áttörése pedig nem lehet cél. Vasoactiv infúziók alkalmazása esetén az inficiált neuropathiás lábon a fertőzés akadálytalanul terjedhet tova, és a lokális fertőzésből sepsis alakulhat ki. A konzervatív kezelés lényege a végtag nyugalomba helyezése. Antibiotikum használata- véleményünk szerint - csak akkor indokolt, ha sepsis veszélye fenyeget. Amennyiben a végtagoedema lokális okra vezethető vissza, szisztémás vízhajtó kezelésnek nincs értelme. Néhány nap ágynyugalom után pihentető gipszsínt, majd a uzzanat teljes megszűnése után ún. total contact körkörös járógipszet helyezünk fel.(9) Ebben a beteg otthonába bocsátható, de fel kell hívjuk a figyelmét arra, hogy a végtag túlterhelése nem megengedhető.

Annál is inkább szükség van a részletes felvilágosításra, a beteg kooperációjának elnyerésére, mert a folyamat lényegében fájdalmatlanul zajlik és ez a beteget könnyelműségre hajlamosíthatja. Hasonlóan fontos feladat megértetni a családdal is a kímélő életmód szükségességét.

A gipszkötésben távozott beteget rendszeresen ellenőrizni kell, mert a végtagon jelentkező esetleges sebek, feltöretések késői felismerése a végtag amputációjával fenyeget. A gipszrögzítést addig fenn kell tartani, míg az aktív osteo-arthro-neuropathiás folyamat "a froid" stádiumba kerül. Ez akár 8-10 hónap is lehet. Ilyenkor a gyulladásos tünetek már nem észlelhetők, bár a lábdeformitás természetesen nem szűnik meg. Ha lehetséges a gipszrögzítés eltávolítása, nem szabad a neuropathiás végtagot segédeszköz nélkül hagyni. Nyugat-Európában már mindenhol hozzáférhető az ún. diabeteses vagy neuropathiás orthopaed cipő. Ennek lényeges elemei: a megvastagított merev talp, a metatarsophalangealis ízületi sort tehermentesítő gördülőtalp és a speciális anyagból készült betét. A betétet lehetőség szerint a nyomásnak kitett helyek tehermentesítésével kell mintázni. Ugyancsak fontos, hogy a betét könnyen tisztítható legyen. Az együttélő családtagok figyelmét fel kell hívni arra, hogy a beteg lábát naponta meg kell vizsgálni: nem keletkezett-e rajta seb, vagy nem látható-e olyan egyéb elváltozás, amely orvosi kezelést igényel. Igen sok helyen felismerték már annak szükségességét, hogy a diabeteses neuropathiás láb kezelésében interdiszciplináris feladatok team munkát kívánnak. A team tagja a belgyógyász, az orthopaed sebész, az orthetikai szakember, a speciálisan képzett dietetikus, valamint a beteg és családja ("ön-team").(10,11,12)

Bizonyos esetekben - kellő gondossággal - a gipszrögzítést akkor is lehet alkalmazni, ha a lábon fekély látható. Ilyenkor a rendszeres sebkezelés érdekében a gipszen ablakot nyitunk, és a beteget gyakrabban ellenőrizzük.

A sebészi kezelés alapelvei

Amennyiben a röntgenfelvétel szerint a láb csontjain előrehaladott, aktív osteoarthropathia látható (ízületi destrukció, mely főleg a metatarsophalangealis ízületeket érinti) és a végtag artériás keringése megtartott, az érintett ízület, csontok eltávolítása javasolt. A septicus sebészet szabályait betartva a sebet nyitva kezeljük, a makroszkóposan egyértelműen károsodott szöveteket, a szövethatárok figyelembevétele nélkül irtsuk ki.(13) Jó indikációval végzett ízületi resectiók után gyors sebgyógyulásra számíthatunk. Speciális esetekben szóba jön a neurolysis, a nervus tibialis posterior felszabadítása a tarsalis csatornában.(14) A seb gyógyulása után a végtag tehermentesítése ugyanúgy szükséges, mint a konzervatív kezelés után. Ennek eszköze a gipszrögzítés, vagy a nehezebben beszerezhető műanyag orthesis. Az orthesisnek meg kell felelnie a fentebb vázolt feltételeknek (merev talp, testsúlyt egyenletesen elosztó betét). A hosszú távú megoldást ebben az esetben is a jól kiképzett orthopaed cipő jelenti.

Prevenció

A neuropathiás diabeteses láb kezelésében nagy fontossággal bír a prevenció.(15) Ezt a szűk környezet, a család szempontjából már korábban említettük, de az orvosi közvélemény még nem fordít kellő figyelmet erre a problémára. A beteg felvilágosítása, a speciális ambulanciák létrehozása jelenthet előrelépést. Minden orvosnak, aki diabeteses beteg ellátásával foglalkozik, tudomásul kell vennie, hogy a beteg korrekt ellátása nem belgyógyászati vagy sebészeti kérdés, hanem több szakma szervezett együttműködésén alapuló tevékenység. Ennek a szemléletnek kell megfelelni ahhoz, hogy a diabetes mellitus szövődményei miatt végzett amputációk száma jelentősen csökkenjen hazánkban.

IRODALOM

1. Chantelau, E, Spranl, M, .Schmid, M: Das Syndrom des diabetischen Fusses. Dtsch med Wschr 114: 1034-1039, 1989.

2. Kumar, S, Ashe, HA, Parnell, LN, Fernando, DJ, Tsigos, C, Young, RJ, Ward, JD, Boulton, AJ: The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Med 11: 480-484, 1994.

3. Humphrey, LL, Palumbo, PJ, Butters, MA, Hallett, JW, Chu, CP, O' Fallon, WM, Ballard, DJ: The contribution of non-insulin-dependent diabetes to lower- extremity amputation in the community. Arch Intern Med 154: 885-892, 1994.

4. Angiológiai Szakmai Kollégium: A diabeteses láb (különös tekintettel a diabeteses gangraena) kezeléséről. Módszertani levél. Orv Hetil 132: 1167-1168, 1991.

5. Kullmann L, László G, Molnár F: Az amputáció és rehabilitáció eredményei. Orv Hetil 132: 459-463, 1991.

6. Horváth A, Szalka A: A diabeteses láb. Med Univ 28: 11-15, 1995.

7. Winkler G, Pál B, Révész I: Milgamma-N kapszula alkalmazásával szerzett tapasztalataink a diabeteses neuropathia kezelésében. Diabetologia Hungarica 3: 11-15. 1995.

8. Laing, P: Diabetic foot ulcers. Am J Surg 167: 31-36, 1994.

9. Helen, PA, Walker, SC, Pullium, GF: Recurrence of neuropathic ulceration following healing in a total contact cast. Arch Phys Med Rehabil 72: 967-970, 1991.

10. Chantelau, E, Haage, P: An audit of cushioned diabetic footwear: relation to patient compliance. Diabetic Med 11: 114-116, 1994.

11. Caputo, GM, Cavanagh, PR, Ulbrecht, JS, Gibbons, GW, Karchmer, AV: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 331: 854-860, 1994.

12. Sanders, LJ: Diabetes mellitus. Prevention of amputations. J Am Podiatr Assoc 84: 322-328, 1994.

13. Patel, VG, Wieman, TJ: Effect of metatarsal head resection for diabetic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg 167: 297-301. 1994.

14. Rey, A: Le traitement du mal perforant plantaire diabetique par la neurolyse du nerf tibial posterieur. Ann Chirurg Plastique 16: 311-313, 1971.

15. Greene, DA, Lattimer, SA, Sima, AAF: Pathogenesis and prevention of diabetic neuropathy. Diab Metab Rev 4: 201-221. 1988.