Összefoglalás

Kulcsszavak: inzulinkezelés, lipohypertrophia, liposuctio

Key words: insulin treatment, lipohypertrophy, liposuction

Cukorbetegekben a lipohypertrophia és a lipoatrophia (összefoglaló néven lipodystrophia) az inzulinkezelés nem kívánatos, helyi szövődménye lehet.¹ Az elmúlt egy-két évtizedben - a korszerű inzulinkészítmények elterjedésével összefüggésben - a lipoatrophiás szövődmények száma jelentősen csökkent. Ezzel szemben a lipohypertrophia gyakorisága nem mutat csökkenő tendenciát,¹ egyes szerzők az inzulinnal kezelt betegek 20-27%-ában észlelték e szövődmény előfordulását.^2,3 A mindennapos klinikai tapasztalat szerint valószínű, hogy a lipohypertrophia hazai előfordulása ennél alacsonyabb arányúra tehető.

A lipohypertrophia néha jelentőség nélküli kicsiny elváltozás, olykor azonban számottevő méretűre növekedvén eltávolítása kozmetikai okokból szükségessé válhat. Régebben e célból sebészi feltárást és excisiót végeztek, újabb terápiás módszerként a liposuctio (zsírleszívás) lehetősége került előtérbe.

Liposuctióval kezelt lipohypertrophia első esetét - kazuisztikai közlésként - az Egyesült Lllamokban 1988-ban, Európában pedig 1992-ben írták le.^4,5 A módszer első összesítő jellegű értékelését - öt beteg adata alapján - norvég szerzők 1993-ban publikálták.⁶ Saját tapasztalatunkat - első hazai közlésként - az alábbiakban adjuk közre.

Esetismertetés

Cs. L. 50 éves nőbeteget a szénhidrát-anyagcsere ellenőrzése és az inzulinkezelés revíziója céljából háziorvosa utalta osztályunkra.

Kórelőzmény: A beteg 11 éves kora óta szenved diabetesben, s kezdettől fogva inzulinkezelésben részesül. 1956 és 1972 között kristályos és zinkprotamin inzulint (Kőbányai Gyógyszerárugyár) kapott, naponta két ízben adva átlagosan napi 70 E inzulint adott magának a tompor tájékon és a felkarok területén. 1961 után észlelte, hogy az inzulinbeadások helyén a bőrben "bemélyedések" támadtak, ennek ellenére az inzulinbeadás helyét nem változtatta meg. 1972-ben naponta egy ízben adott Lente inzulinra (Novo) állították át, a beadás helye a combok területe és a hasfal volt. 1980-ban a Lente inzulin (32 E) mellé Actrapid inzulin (12 E) adását is előírták, majd 1992-ben Lente MC (28 E) és Actrapid MC (12 E) inzulinra tértek át napi egyszeri adagolás formájában. Az inzulinbeadás helye nem változott, az továbbra is a combok és a hasfal területe maradt. 1975 után észlelte, hogy az inzulinbeadás helyén (mindkét comb és a hasfal területén) egyre növekvő, puha tapintatú, fájdalmatlan duzzanat jelent meg. E területeken adva az inzulint az minden kellemetlenségtől mentesen volt kivitelezhető, ezért a beteg az inzulinbeadás helyét nem változtatta az évek folyamán. A cukorbetegség kezdete utáni néhány évben ketoacidosis miatt ismételt kórházi kezelés vált indokolttá, később e célból hospitalizációra nem került sor. Utóbbi években átlagosan évi 1-2 hypoglykaemiás epizódja volt, melyet saját maga korrigálni tudott. A beteg kórelőzményében az előbbieken túlmenően sectio cesarea, bronchiectasia miatti thoracotomia, illetve tonsillectomia szerepelt még.

Fizikális status: Testsúly 56 kg, testmagasság 166 cm (testtömeg-index 20,3 kg/m²). Mindkét combon 10-13 cm nagyságú (1. ábra), a hasfal területén az alsó median laparotomia két oldalán 10´ 12 cm nagyságú lipohypetrophiás terület észlelhető. Mindkét felkaron és a tompor tájékon kb. 4´ 5 cm nagyságú területen lipoatrophiás "bemélyedés" látható. A belszervi fizikális status egyebekben negatívnak bizonyult, a vérnyomás 140/80 Hgmm volt.

1. ábra: Jelentős méretű lipohypertrophia mindkét comb területén, az inzulin (Lente és Actrapid, később Lente MC és Actrapid MC) beadási helyein

Leletei: A vércukorprofil értékei 2,6-15,0 mmol/l között változtak, a serum creatinin 103 emol/l volt, az albuminuria mértéke 22-53 mg/die között mozgott. Szemfenéki tükrözés során diabetes-specifikus eltérést nem lehetett igazolni. Inzulinkötő antitest (a teljes kötés százalékában): 19% (SOTE I. Belklinika, normális érték Ł10%).

Kórlefolyás: A kórházi felvételt követően naponta két ízben adott (reggel 28 E, este 14 E) Mixtard 30 HM_ge inzulin (Novo-Nordisk) adására tértünk át. Az inzulin beadásának helyeként a bal felkar lokális szövődménytől mentes területét jelöltük ki. Az intenzív inzulinkezeléstől (napi négyszeri inzulin adásától) elálltunk. Ennek oka az volt, hogy a kétszeri prefixált inzulinkeverékkel is kiváló anyagcserehelyzetet lehetett elérni, másrészt az inzulinbeadások számát az elfogadható minimumra kívántuk korlátozni azért, hogy a még rendelkezésre álló, inzulinadásra alkalmas testfelületekkel gazdálkodni tudjunk.

A combok területén észlelt, jelentős méretű lipohypertrophiát liposuctio útján távolítottuk el. A lipohypertrophia széleinek megjelölése és dezinficiálás után 300 ml 0,25%-os Lidocainnal a megfelelő terület érzéstelenítése történt meg úgy, hogy a hosszú (12 cm-es) tűvel történő infiltratio során a lipohypertrophiás terület a fasciáig kellően fellazuljon. Piciny (1,5 cm-es) bőrmetszésen keresztül a kb. ceruzavastagságú ultrahangos műszert bevezetve, vákuum segítségével a zsírszövet leszívható volt. A liposuctiót mindkét comb területén elvégeztük, egy-egy helyről kb. 400 ml mennyiségű, vérrel festenyzett zsírszövet volt eltávolítható. Monofil atraumatikus varrat behelyezése után a leszívott területre nyomókötést helyeztünk fel, ezt egy hétig nem mozdítottuk el. Egy hét után varratszedés történt, ezt követően a szorítókötés a tisztálkodás idejére levehető volt. A szorítókötés végleges elhagyását - a fokozatosság elvének betartásával - egy hónap után engedélyeztük. A liposuctio eredménye kiválónak volt minősíthető (2. ábra).

2. ábra: A lipohypertrophia területe két hónappal a liposuctio után

Ellenőrző vizsgálatok: A liposuctiót követő öt hónap során a beteg anyagcserehelyzete tökéletes volt (HbA_1c: 6,7%, normális érték: 4,0-6,0%), otthoni vércukorprofilok eredménye (4,7-8,9 mmol/l között), a Mixtard 30 HM_ge inzulin dózisát csökkenteni lehetett (reggel 20 E, este 10 E). Az inzulinbeadás jelenlegi helyén (a bal felkaron) lokális szövődmény nem észlelhető.

További kezelési stratégia: Amennyiben lipohypertrophia a humán inzulin beadásának helyén nem mutatkozik a későbbiekben sem, akkor az inzulinbeadás helyeként a combok területe ismét kijelölhető. Ha lipohypertrophiát mégiscsak észlelni fogunk, akkor majd megkíséreljük a korábbi lipoatrophiás területeken adni az inzulint - a kitelődés reményében. Ha a lipohypertrophia a humán inzulin adása mellett is oly mértékű lesz, amint azt a korábbi inzulinok mellett észlelni lehetett, akkor a liposuctio megismétlésének szükségessége kerül majd előtérbe.

Megbeszélés

A liposuctio az elmúlt évtizedben terjedt el a klinikai gyakorlatban. Kezdetben ezt a beavatkozást döntően kozmetikai célok érdekében végezték, később azonban a módszert - speciális esetekben - orvosi indikáció alapján is alkalmazták.^7,8

A lipohypertrophia az inzulin beadási helyén létrejövő zsírszövet-felszaporodást jelent, kialakulásában az inzulin lipogenetikus hatásának tulajdonítanak jelentőséget.¹ Mindazonáltal a patomechanizmus bizonytalan, s nincs határozott magyarázat arra nézve, hogy egyes betegeket miért érinti, másokat pedig miért kerüli el ez a szövődmény. Az inzulin tisztítottsági fokának nincs szerepe, erre utal az a tény, hogy - a lipoatrophiával szemben - a lipohypertrophia esetek száma a korszerű inzulinkészítmények elterjedése ellenére közel változatlan.¹ Betegünk esetében is azt figyelhettük meg, hogy a lipohypertrophia a PIF- (proinsulin free) tisztaságú, majd az MC (monocomponens)-inzulin adásának helyén alakult ki. ugy tűnik azonban, hogy az inzulinnak gyakori, ugyanarra a helyre történő adásának van bizonyos jelentősége. Erre utal az a tény, hogy lipohypertrophiát viszonylag gyakrabban lehet látni gyermekek és serdülők esetén, akik néha megmagyarázhatatlan okokból eredően csak ugyanazt a kicsiny területet használják az inzulin beadásakor.¹ Ezzel összefüggésben érdemes megemlíteni azt a közlést, amely folyamatos subcutan inzulininfúzió kapcsán, a hasfalba helyezett pillangótű körül kialakult lipohypertrophia esetéről számolt be.⁹

A lipohypertrophia megszüntetését olykor a mérete teszi szükségessé. Más esetekben viszont azért kell a túlzott mértékben felszaporodott zsírszövetet eltávolítani, mert az inzulinbeadásnak megfelelő helyet kell biztosítani. Ismert adat ugyanis, hogy a lipohypertrophiás területeket a betegek előszeretettel használják inzulinbeadási helyként, mert e "puha" területeken a legkisebb kellemetlenség sem érezhető az inzulin beadásakor. Ez a szokás azonban veszélyeket rejt magában, mert kimutatták, hogy az inzulin a lipohypertrophiás területekből elhúzódva, s bizonytalanul szívódik fel.¹⁰

A lipohypertrophia kezelése korábban sebészi excisiót jelentett, megfelelő bőrmetszéssel és hosszabb gyógyulási periódussal. A liposuctio kozmetikailag kedvezőbb eredményt ad, s a felépülés is hamarabb következik be. Ezeket az előnyöket betegünk esetében is megfigyelhettük, ugyanis az alig megterhelő beavatkozás után nagyon jó kozmetikai eredményt regisztrálhattunk, s nyilvánvalóvá vált, hogy a korábbi lipohypertrophiás terület ismét alkalmassá vált inzulinbeadásra. A lipohypertrophia újbóli kialakulásának a kockázatával természetesen számolni kell. Betegünk esetében egyelőre még "pihentetjük" a korábban érintett területet, így a kiújulás vonatkozásában nyilatkozni nem lehet. A liposuctio előnye azonban még az is, hogy szükség esetén ugyanazon a testtájékon a beavatkozás jó eredménnyel és veszély nélkül megismételhető.

Betegünk kórtörténetének érdekessége, hogy a lipohypertrophia mellett egyes bőrterületeken - a korábbi kristályos - és zinkprotamin inzulin beadási helyeken - lipoatrophia is jelen volt. Bizonyosra vehető, hogy a lipoatrophia kialakulásáért az állati eredetű, kevert, nem kellően tisztított inzulin, illetve a készítmény neutrálistól eltérő vegyhatása tehető felelőssé.¹¹

Összefoglalva elmondható, hogy első hazai tapasztalatunk megerősíti az eddigi irodalmi adatokat: a liposuctio olyan új lehetőség a lipohypertrophia kezelésében, amely érdemi előnyökkel rendelkezik a korábbi sebészeti excisióhoz képest, ezért alkalmazása egyértelműen ajánlható.

IRODALOM

1. Gale, EAM: Complications of insulin therapy. In: International textbook of diabetes mellitus. (Eds.): Alberti, KGMM, DeFronzo, RA, Keen, H, Zimmet, P John Wiley & Sons, Chichester, 1992, pp. 883-893.

2. Young, RJ, Steel, JM, Frier, BM, Duncan, LJP: Insulin injection sites in diabetes - a neglected area? Br Med J 283: 349, 1981.

3. McNally, PG, Jowett, NI, Kurinczuk, JJ, Peck, RW, Hearnshaw, JR: Lipohypertrophy and lipoatrophy complicating treatment with highly purified bovine and porcine insulins. Postgrad Med J 64: 850-853, 1988.

4. Field, LM: Succesful treatment of lipohypertrophic insulin lipodystrophy with liposuction surgery. J Am Acad Dermatol 19: 570-571, 1988.

5. Bodansky, HJ, Browning, FSC: Treatment of insulin lipohypertrophy with liposuction. Diabetic Med 9: 395-396, 1992.

6. Samdal, F, Amland, PF, Sandsmark, M, Birkeland, KI: Diabetic lipohypertrophy treated with suction-assisted lipectomy. J Intern Med 234: 489-492, 1993.

7. Samdal, F, Brevik, B, Husby, OS, Abyholm, F: A troublesome urostomy treated with liposuction. Scand J Plast Reconstr Surg 25: 91-92, 1991.

8. Samdal, F, Myrvold, HE: A troublesome colostomy treated with liposuction. Case report. Eur J Surg 158: 323-324, 1992.

9. Mier, A, Weerakoon, J, Dandona, P: Bilateral abdominal lipohypertrophy after continuous subcutaneous infusion of insulin. Br Med J 285: 1539, 1982.

10. Young, RJ, Hanna, WJ, Feier, BM, Steel, JM, Duncan, LPJ: Diabetes lipohypertrophy delays insulin absorption. Diabetes Care 7: 479-480, 1984.

11. Valenta, LJ, Elias, AN: Insulin-induced lipodystrophy in diabetic patients resolved by treatment with human insulin. Ann Intern Med 102: 790-791, 1985.