A DIABETES MELLITUS KÓRISMÉZÉSE, A CUKORBETEGEK KEZELÉSE ÉS GONDOZÁSA A FELNŐTTKORBAN
Összeállította:
A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága (Fövényi József dr., Hidvégi Tibor dr., Jermendy György dr., Kempler Péter dr., Pados Gyula dr., Pogátsa Gábor dr.) az 1999. évi verzió (szerzők: Fövényi József dr., Hidvégi Tibor dr., Jermendy György dr., Karádi István dr., Pogátsa Gábor dr., Tamás Gyula dr.) felhasználásával
A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és előkelő helyet foglal el a nem fertőző ún. "civilizációs" betegségek sorában. Mérvadó becslések szerint a diabetes mellitusban szenvedő betegek száma a világon a jelenlegi 130 millióról 2025-re 300 millióra emelkedik. A diabetesnek elsősorban az esetek 90%-át kitevő, a felnőtt korban manifesztálódó 2-es típusú változata felöleli a cardiovascularis megbetegedések kockázati tényezőinek többségét és mint ilyen, jelentősége mai napig nem kellően hangsúlyozott.
Az elmúlt évtized folyamán jelentős szemléletváltás következett be a diabetes mellitus patogenezisében, terápiájában, a társult kóros állapotok együttes kezelésének szükségességében, valamint a WHO ajánlásai szerint nevezéktanában is. Mindez szükségessé tette az 1999-ben megszerkesztett módszertani levél közreadását. Időközben a WHO módosítva újra definiálta a diabetes mellitus diagnosztikai kritériumait, újabb gyógyszerkészítmények kerültek a hazai gyógyszerpiacra és az utóbbi években publikált nagy klinikai vizsgálatok további szigorításokat javasolnak a diabetes kezelésének módozatait illetően, különös tekintettel a terápia összetettségére. Mindez indokolttá teszi a módszertani levél újraszerkesztését és a jelen változat közreadását, hogy elősegítse az abban foglaltak szerinti új szemlélet és gyakorlat fokozatos hazai elterjedését. A jelenlegi módszertani levél a Magyar Diabetes Társaság vezetőségének jóváhagyásával, a vezetőségi tagok javaslatainak figyelembevételével készült el.
1. A diabetes mellitus kórismézése
1.1. Vércukor-meghatározás indokolt:
. Klasszikus diabeteszes tünetek (fogyás, polydipsia, polyuria, más okkal nem magyarázható fogyás, pruritus vulvae, balanitis), ill. súlyos tudatzavar vagy coma esetén. Ez esetekben egyetlen laboratóriumi vércukor-meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas és - többnyire, de nem mindig - a vizeletben is cukor mutatható ki, ha az elváltozásokat cukorbetegség okozza.
. Veszélyeztetett egyének (45 év feletti korúak, pozitív családi anamnézissel rendelkezők, elhízottak, hyperlipidaemiásak, hypertoniásak, nagy magzatot szülő nők, anamnézisben gestatiós diabetes, kórelőzményben cardiovascularis megbetegedés) esetében.
Tünetmentes egyének esetén a diabetes kórisméjét sohasem szabad egyetlen kóros, laboratóriumban mért vércukorérték alapján kimondani. Követelmény, hogy ilyen esetben legalább egy további, más alkalommal történő, ismételt vizsgálat eredménye is kóros legyen.
Epidemiológiai vizsgálatok céljára az éhomi vércukor-meghatározás önmagában megfelelő lehet; azonban ha szervezési és/vagy financiális lehetőségek lehetővé teszik, az OGTT elvégzése ajánlott. Egyedi esetekben mindig standard orális glukózterhelés (OGTT) végzendő, melynek kapcsán az éhomi és a terhelés után 2 órával vett vérmintából határozandó meg a vércukor értéke.
1.2. Diabetes mellitus állapítható meg,
ha klasszikus tünetek figyelhetők meg, és
- az éhomi (az utolsó energiafelvételt követően minimum 8 óra múlva mért) vércukorszint kóros, azaz értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy
- étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket.
ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten, laboratóriumban mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.
A diagnózis felállításához professzionális szintű laboratóriumi meghatározás szükséges. A kisméretű, hordozható, a diabeteszesek ellenőrzésére vagy önellenőrzésére használt vércukormérők erre nem alkalmasak.
1.3. A glukóz-intolerancia stádiumai
1.3.1. Diabetes mellitus
A diabetes mellitus, tekintet nélkül a háttérben álló ok(ok)ra, három szakaszra osztható:
1. "inzulin szükséges az életben maradáshoz" (ez megfelel a korábbi inzulin-dependens diabetes mellitus [IDDM] csoportnak),
2. "inzulin szükséges a megfelelő anyagcsereegyensúlyhoz - de nem a túléléshez" (ez olyan állapot, amelyben valamilyen mértékű endogén inzulintermelés még fennáll, de exogén inzulin alkalmazása nélkül nem biztosítható a megfelelő anyagcsere-állapot), és
3. "inzulinra nem szoruló periódus" (ez esetben az anyagcsere nem-farmakológiai módszerekkel, vagy orális antidiabetikus kezeléssel egyensúlyban tartható). Az utóbbi két betegség-szakasz megfelel a korábbi nem-inzulindependens (NIDDM) kategóriának (1. ábra).
1. ábra. Diabetestípusok és stádiumok
1.3.2. Károsodott glukoreguláció - emelkedett éhomi vércukor (IFG) és csökkent glukóztolerancia (IGT)
A károsodott glukoreguláció (IFG: impaired fasting glycemia [emelkedett éhomi vércukor] és IGT: impaired glucose tolerance [csökkent glukóztolerancia]) az anyagcserezavar köztes (átmeneti) állapota, a normális glukóz-homeostasis és a diabetes mellitus között. Az IFG és az IGT egymással nem helyettesíthető fogalom. Az IFG az éhomi, az IGT pedig a postprandialis állapotnak az élettanitól való eltérését jelenti.
IFG (emelkedett éhomi vércukor) állapítható meg, ha az éhomi plazma glukóz értéke 6,1 mmol/l vagy nagyobb, de kisebb, mint 7,0 mmol/l (teljes kapilláris vérből történő mérés esetén e számértékek 5,6 mmol/l, ill. 6,1 mmol/l). Egyedi esetekben minden emelkedett éhomi vércukor (IFG) esetén indokolt az OGTT elvégzése. Ennek elvégzésekor a 2 órás érték alapján az adott egyén lehet IGT-s, vagy diabeteszes is, de ez utóbbi két kategóriát csak az OGTT eredménye alapján lehet kimondani. Ha a 2 órás vércukorérték normális, IFG állapítható meg, s az egyén követése ajánlott.
Az IGT (csökkent glukóztolerancia) csak OGTT-vel ismerhető fel.
Az OGTT helyes kivitelezésének kritériumai:
A vizsgálatot reggel, éhomra kell végezni, előzetes (minimum 10 órán keresztüli) koplalást követően.
A terhelést megelőző 3 napon keresztül korlátozás nélküli, de legalább 150 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása szükséges.
A vizsgálatot megelőző napokban a terhelendő személynek átlagos fizikai tevékenységet kell végeznie.
A vizsgálatot nyugalmi körülmények között, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzésével kell lebonyolítani.
A vizsgálat eredményét és értékelését esetleg befolyásoló tényezők (infekciók, gyógyszerhatások stb.) fennállását figyelembe kell venni - egyes esetekben indokolt lehet a terheléses vizsgálat halasztása is.
A teszt elvégzéséhez szükséges 75 gramm glukózt 250-300 ml vízben feloldva, 5 perc alatt kell elfogyasztani (gyermekek számára 1,75 gramm/testtömeg kg, de maximum 75 gramm tesztdózis ajánlott).
A szénhidrátanyagcsere-zavar kategorizálásához elégséges a terheléses vizsgálat 0. és 120. percében mért értéket figyelembe venni. Egyéb klinikai és experimentális célok további időpontokban történő vizsgálatot is indokolttá tehetnek.
1.3.3. Normoglykaemia
A <6,1 mmol/l éhomi vénás plazma glukózértéket tekintjük "normálisnak".
A vércukorértékek alapján történő kategorizálást a 1. táblázat foglalja össze.
Klinikai diagnózis felállításához a kóros érték egy másik napon történő ismételt megerősítése szükséges, kivéve, ha az egyértelműen hyperglykaemiás tartományú vércukorszintet akut metabolikus decompensatio, vagy a diabetes más, kétségtelen tünete kíséri.
A vércukor szérumból történő meghatározása csak akkor értékelhető, ha a vörösvértesteket a levétel után azonnal elkülönítették, ellenkező esetben a zajló glikolízis következtében megtévesztően alacsony értékek nyerhetők.
1.4. Teendők a diabetes mellitus kórisméjének megállapítását követően
El kell kezdeni a diétás oktatást és - sürgősségi állapotoktól eltekintve - bizonyos időtartamú megfigyelési idő eltelte után - ha szükséges - a gyógyszeres kezelést.
El kell kezdeni a betegoktatást.
Célokat kell kitűzni az anyagcsere-beállításra vonatkozóan.
Törekedni kell a diabetes mellitus korrekt klasszifikációjára.
1. táblázat. A diabetes mellitus és a glukóz-intolerancia egyéb kategóriáinak kórismézését szolgáló határértékek
2. A diabetes mellitus klasszifikációja
Az új klasszifikáció etiológiai csoportosításra törekszik. A diabetes klasszifikációja átlagos esetben nem okoz nehézséget (2. táblázat). Mindig vannak azonban olyan esetek, ahol a klasszifikáció nehéz, de ebben az esetben sem szabad késlekedni a kezelés megkezdésével.
2.1.1-es típusú diabetes
A béta-sejtek károsodása olyan diabetes mellitus létrejöttét okozzák, ahol az érintett egyén életben maradásához inzulin alkalmazása szükséges. Inzulin nélkül ketoacidoticus coma, végül halál következik be. A kórkép általában klasszikus klinikai tünetekkel, zömében 35 év előtt manifesztálódik (korábbi nomenklatúra: IDDM), de az életkor alapján önmagában nem lehet a diabetes típusát megállapítani. Az 1-es típusú diabetest a korai stádiumban autoimmun folyamat fennálltát jelző antitestek (szigetsejt-, anti-GAD-, tirozinfoszfatáz-, vagy inzulin-ellenes antitestek) kimutathatósága jellemzi. Az 1-es típusú diabetes gyermekek és serdülők esetén általában gyorsan (napok alatt) alakul ki, fiatal felnőttkorban ismeretesek azonban lassan kialakuló formák is, amelyeket latens autoimmun formaként (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) írtak le. Az 1-es típusú diabetesben szenvedők egy részénél más autoimmun eltérések (Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoditis, Addison-kór) is kimutathatók.
Az 1-es típusú diabetesnek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert és nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket "idiopathiás 1-es típusú diabetes" formaként jelölik. Ez a forma gyakrabban észlelhető ázsiai, ill. afrikai származású egyénekben.
2.2.2-es típusú diabetes
A diabetes leggyakoribb formája, amelyet az inzulin-elválasztás és az inzulinhatás károsodása jellemez, ezek közül valamelyik kórtani folyamat az adott esetben meghatározó lehet. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, elhízáshoz társulóan, 35 év felett jelenik meg (korábbi nomenklatúra: NIDDM).
2.3. Egyéb speciális diabetes-formák
E csoportban a béta-sejt-működés genetikai zavarai (MODY), az inzulinhatás genetikai zavarai, a pancreas exocrin állományának megbetegedéseihez társuló formák, endocrinopathiákhoz csatlakozó, gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta, infekciókhoz társuló formák, ill. az immungenezisű diabetes szokatlan formái, és más, esetenként diabetesszel társuló genetikai szindrómák találhatók. A részletes felsorolás megtalálható: Diabetologia Hungarica 8 (Suppl 2): 1-28, 2000.
2.4. Gestatiós diabetes
A gestatiós diabetes olyan, különböző súlyosságú hyperglykaemiát okozó szénhidrátanyagcsere-zavar, amely első ízben a terhesség során kezdődik, vagy kerül felismerésre. Fogalma nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy a glukóz-intolerancia már a terhesség előtt is fennállt, csak korábban nem kórismézték. A meghatározás nem tesz különbséget aszerint, hogy az állapot igényel-e inzulinkezelést, vagy sem, ill. hogy fennáll-e a terhességet követően is, vagy sem.
2. táblázat. A szénhidrátanyagcsere-zavarok etiológiai klasszifikációja (WHO, 1999)
A terhesek általános diabetes-szűrését a terhesség 24-28. hetében indokolt elvégezni. A szűrést a 75 gramm glukózzal történő, standard orális terhelés (OGTT) formájában kell lebonyolítani. Gestatiós diabetesesnek kell tekinteni azokat a terheseket, akik a WHO-feltételek alapján diabeteszesnek vagy IGT-s állapotúnak minősülnek.
Szülés után leghamarabb 6 héttel, általános esetben ennél később, újabb OGTT végzendő, a reklasszifikáció céljából. A reklasszifikációt elősegítő OGTT eredménye lehet normális, de a terhelés utáni 2 órás érték alapján IGT vagy diabetes is megállapítható.
A gestatiós diabetesben szenvedő terhes egy később manifesztálódó diabetes szempontjából fokozott kockázatú egyénnek tekintendő akkor is, ha a reklasszifikáció során normális glukóztolerancia állapítható meg.
3. A diabetes mellitus kezelése
3.1. A diabetes anyagcsere- és vérnyomásparamétereinek kockázati szintjei az Európai Diabetes Munkacsoport 1998-99-es ajánlásai szerint
Mint a 3. táblázatból is kitűnik, diabetes mellitus kezelése esetében minden korábbinál szigorúbb értékekre és a kórállapot mindenirányú megközelítésére van szükség, mert pl. a macrovascularis szövődmények szempontjából már az IGT is fokozott kockázattal járó állapotként értékelendő.
3.2. A diétás kezelés
A diabetes mellitus kezelésében az inzulin felfedezéséig gyakorlatilag egyetlen terápiás lehetőségként szerepelt az étrendi kezelés. A diéta mind az 1-es típusú, mind a 2-es típusú cukorbetegek kezelésében ma is elsőrendű fontosságú.
3. táblázat. A kockázati szintek
3.2.1. Miért szükséges diétáznia a cukorbetegnek?
A 2-es típusú diabetes felléptekor elsősorban diétával kell kezelni az állapotot és csupán a diéta nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt orális antidiabetikumokkal, illetve később inzulinnal.
Amennyiben ezen esetekben testsúlyfelesleg is fennáll, minden korábbinál fontosabbnak tűnik a diétás kezelés, fokozott testedzéssel kiegészítve.
Az inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg szervezetének alap problémája egyrészt, hogy az étkezések során a vércukor szintentartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg (kiesik az első fázis), másrészt a keringésbe került inzulin - az inzulinrezisztencia miatt - nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. Ezen túlmenően önmaga az étkezés is fokozza a hepaticus glukózleadást és ezzel a postprandialis hyperglykaemiát. A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni, amennyiben:
Lehetőleg kerülni kell a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket.
Naponta többször, egy-egy alkalommal pedig étkezésenként és személyenként meghatározott szénhidrát-tartalmú ételt kívánatos fogyasztani.
A rövid hatástartamú inzulin-szekretagóg készítmények (glinidek), ill. metformin vagy acarbose monoterápia alkalmazása esetén napi 2-3-szori étkezés is lehetséges.
Az inzulinkezelés alatt álló cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékból felszívódó szénhidrátok által okozott vércukor-emelkedést. Amennyiben:
Még a külön adagolt gyors hatású inzulin hatástartama is 4-6 óra, viszont az étkezés utáni vércukor-emelkedés tartama nem haladja meg a 3 órát. Amennyiben a beteg elhúzódó hatású inzulint is kap, az inzulinhatás további 6-8 órán keresztül fennáll és a szervezetben közepesen magas inzulinszintek állandósulnak. Ez teszi szükségessé a gyakori (napjában 5-7-szeri) étkezést, ezen belül a rendszeres szénhidrát-bevitelt, mert enélkül a vércukor kórosan alacsony, hypoglykaemiás tartományba esne le.
Még az úgynevezett intenzív inzulinkezelés keretei között sem védhető ki a vércukor túlzott megemelkedése nagyobb mennyiségű - 80-90 g-ot meghaladó - szénhidrát egyszerre történő bevitelét követően, mert a szubkután bejuttatott inzulin nem képes olyan gyors ütemben felszívódni és olyan magas vér-inzulinszinteket létrehozni, mint az az egészséges szervezet esetében észlelhető. Ez az oka annak, hogy egyszerre csupán korlátozott mennyiségű szénhidrátot fogyaszthat az inzulinterápián lévő cukorbeteg. Úgy is mondhatjuk tehát, hogy az inzulinnal kezelt cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az afiziológiás inzulinszintekhez kell igazítani étkezéseit.
De: extra gyors hatású inzulinanalógokkal (lispro inzulin: Humalog, inzulin-aspart: Novo-Rapid) történő intenzív inzulinterápia esetén (hasonlóan a glinidek alkalmazásához) lehetséges az étkezések számának csökkentése - akár napi 3-ra, - feltéve, hogy összhangba hozzák az étkezéskor adott vércukorcsökkentő szer adagját az elfogyasztani kívánt szénhidrát mennyiségével.
3.2.2. A diéta főbb szempontjai
3.2.2.1. Az étrend energiatartalma, ami annyit jelent, hogy a diétának testre szabottnak kell lennie. Azaz:
Normális testsúlyú cukorbetegnek összességében naponta annyi energiához kell juttatni szervezetét, amennyit az - az életkor, a testmagasság, az anyagcsere jellemzői, a végzett fizikai tevékenység stb. függvényében - megkíván (általában 7600-10500 kJ-t, azaz 1800-2500 kcal-t).
Másrészről viszont az étrend energiatartalmát a gyógykezelés célja is meghatározhatja, és ez a gyakoribb szempont. Eszerint egy súlyfelesleggel rendelkező diabeteses esetében - aki számára a lefogyás lenne a legfontosabb elérendő cél - a diétának kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit a szervezet a testsúly állandóság érdekében megkívánna (általában 4200-6300 kJ-t, azaz 1000-1500 kcalt-t).
A 2-es típusú diabetes - főként a gyakoribb, obesitassal társult formái - kezelését minden esetben célszerű először kizárólag az étrend módosításával (többnyire energiaszegény étrend alkalmazásával) megkísérelni és csak ennek eredménytelensége esetén rátérni az orális antidiabetikumok, illetve inzulin adására.
3.2.2.2. Az étrend összetétele
Ma világszerte a zsírban és fehérjében szegény, viszont szénhidrátokban dús diétát tartják optimálisnak mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegek számára. Ennek értelmében a korszerűnek tekintett diabeteszes étrend összetétele: 50-55% komplex, magas rosttartalmú (>30 g rost/nap) szénhidrát, ideális testtömeg kg-onként 0,8-1,0 g fehérje és a fennmaradó hányad zsír, amely minél nagyobb arányban egyszeresen telítetlen zsírsavból álljon. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy minden étrendi javaslatnál egyidejűleg célszerű megadni az étrend energia- és szénhidráttartalmát is, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik és e kettőből a fehérje- és zsír hányad csaknem automatikusan következik.
3.2.2.3. Az étkezések gyakorisága
Általában a gyakori - naponta 5-6-szori - étkezés javasolható, mert ezzel mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke. De: extra gyors hatású inzulinok, ill. glinidek alkalmazása esetén elégséges lehet a napi 3-szori étkezés is.
3.2.2.4. Az egyes étkezések szénhidráttartalma
Általános szabályként kell elfogadnunk, hogy minden étkezésnek megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Ennek oka inzulinnal kezelt betegek esetében az, hogy ha a folyamatos inzulinhatást gyakran ismétlődő szénhidrát-bevitellel nem ellensúlyozzák, hypoglykaemia léphet fel. Inzulin nélkül kezelt diabeteszeseknél pedig azért szükséges az étkezésenkénti szénhidrát-bevitel, mert a hasnyálmirigy inzulinelválasztását elsősorban a szénhidrátokból felszabaduló glukóz fokozza.
3.2.2.5. A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, étel, ital fogyasztásának kerülése
Általában javasolható, hogy a diabeteszes cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon, ami különösen érvényes a vércukrot igen gyorsan emelő cukortartalmú (üdítő) italokra. A keményítő jellegű szénhidráthordozók fogyasztása esetén figyelemmel kell lenni azok glikémiás indexére (az azonos mennyiségű glukózhoz viszonyított vércukoremelő hatására).
A fogyasztásra javasolt szénhidrátok közül előnyben részesítendők a magas rosttartalmú zöldségek, főzelékek, gyümölcsök, valamint a magas korpatartalmú kenyerek és pékáruk.
3.2.2.6. A "diétás" élelmiszerek helye és szerepe a cukorbetegek étrendjében
A cukorbetegeknek elsősorban nem "diétás" élelmiszereket kell fogyasztaniuk, hanem az eddig tárgyaltak értelmében étrendjüket a "normális" élelmiszerekből kell összeállítani az ismertetett szempontok szerint. A "diétás" élelmiszerek túlnyomó többsége nélkül teljes értékű lehet a diéta, diétás élelmiszerekkel viszont az édes ízről lemondani nem tudók részére kellemesebb.
Mesterséges édesítőszerek (szacharin, ciklamát, aceszulfám, aszpartam) és a velük készült energiamentes italok fogyasztása megengedett.
A cukorhelyettesítő anyagok (szorbit, fruktóz) és a velük készült sütő- és édesipari termékek fogyasztása - tekintettel a cukorral azonos energiatartalmukra - kerülendő.
3.2.2.7. Diéta és élvezeti szerek
Kávé, tea: 1-3 (babkávéból készült) dupla fekete, illetve 2-4 csésze tea naponta elfogyasztható, ha egyéb betegség miatt nem ellenjavallt. A koffein gyakorlatilag nem emeli a vércukor szintjét.
Alkoholos italok:
- A magas cukortartalmú likőrök, desszertborok, édes és félédes pezsgők, barna sörök erősen emelik a vércukrot, ezért kerülendők.
- A sörök mérsékelt vércukor-emelkedést okoznak, ezért naponta 1 pohárnyi mennyiséggel fogyaszthatók (ez kb. fél zsemle vércukoremelő hatásának felel meg).
- A száraz borok, a "diabetikus" sör és főként a tömény szesz készítmények gátolják a máj cukorleadását (blokkolják a glukoneogenezist és lassítják a glikogenolízist), ezért elsősorban inzulinnal kezelt, de sulfanylurea tablettát szedő cukorbetegeknél is a vércukor meredek eséséhez vezethetnek. Esetenkénti fogyasztásuk csak egyidejű szénhidrátbevitel mellett engedélyezhető. Napi 100-200 ml vörösbor fogyasztása antiatherogen hatású lehet.
3.3. Az 1-es típusú diabeteszes betegek inzulinkezelése
3.3.1. Az inzulinkezelés céljai 1-es típusú diabetes mellitusban
3.3.1.1. Rövid távú, minimális célkitűzés
A betegség akut tüneteinek és szövődményeinek megszüntetése és a beteg közérzetének javítása.
3.3.1.2. Hosszú távú cél - lehetőség szerint a betegség megjelenésének első pillanatától kezdve
A (biokémiai) normo- vagy euglykaemia, az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő beállítás elérése és fenntartása. Ez az anyagcserehelyzet - 1-es típusú diabetesben ma már bizonyítottan - alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek késleltetésére, kivédésére, egyes, már kialakult szövődmények progressziójának lassítására, sőt megállítására. (Diabetes Control and Complications Trial, 1993).
3.3.1.3. A közel normoglykaemia
Bár a kockázati szinteket illetően az inzulinnal kezelt diabetesre is érvényesek a 3. táblázatban szereplő paraméterek, az inzulinkezeléssel többnyire törvényszerűen együtt járó anyagcsere-labilitásra tekintettel csupán a vércukor céltartományokon belül tartására törekedhetünk: ez éhgyomorra ideális esetben 4,0 és 6,6 mmol/l közötti, étkezés után 60-90 perccel pedig 6,0 és 8,0 mmol/l közötti értékeket jelent. Amennyiben a mért esetek legalább 70%-ában a vércukor a fenti céltartományokon belül mozog, és a HbA1c szintje sem haladja meg a 7%-ot, elfogadhatónak tekinthető az anyagcsereállapot. Még elfogadható a 7,8 mmol/l alatti éhomi és 10,0 mmol/l alatti étkezést követő vércukorszint. Az éjszakai hypoglykaemia elkerülése céljából a lefekvés előtti vércukorértéket kívánatos magasabban, 6,0-7,5 mmol/l között tartani.
3.3.2. Az inzulin adásának abszolút indikációja az endogén inzulin hiánya
Ilyen állapot a diabeteszes ketoacidosis és coma.
Inzulinra szorulnak - kevés kivételtől és néhány időszaktól (remissziós fázis) eltekintve - az 1-es típusú cukorbetegek.
Inzulin adását kell elkezdeni minden gyermek és fiatal korban kezdődő cukorbajban, esetenként 2-es típusú diabetesben is.
3.3.3. Ajánlott kezelési forma a közel normoglykaemia fenntartására 1-es típusú cukorbetegségben a napjában többször adagolt inzulinnal végzett intenzív kezelés (intenzív konzervatív inzulinterápia: ICT).
Ily módon érhető el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét.
3.3.3.1. Intenzív inzulinkezelés
3.3.3.1.1. Fogalma
Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezés-mentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Végrehajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az őt irányító egészségügyi csapat. A rendszer elengedhetetlen része a rendszeres vércukor-önellenőrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását. A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályoznia. Ismernie kell teendőit különböző élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelően javítja az életminőséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését.
3.3.3.1.2. Az intenzív inzulinkezelés alkalmazásának feltételei
Személyi feltételek:
- a kezelést irányító team: a diabetológus orvos, az oktatónővér, a dietetikus, a pszichológus, a lábgondozást segítő podiater,
- megfelelő ismeretek az ICT alapjairól, alkalmazásáról,
- a beteg motiválása,
- oktatás csapatmunkában, a beteg (és családja) pszichés támogatása mellett, probléma esetén a team valamelyik tagja - legalább telefonon - mindig elérhető legyen a csapat egyenrangú tagjaként kezelt beteg számára.
Tárgyi feltételek:
- a vércukor-ellenőrzés eszközei,
- a beteg motivációját és flexibilis életvitelét segítő inzulint adagoló eszközök,
- a megfelelő inzulinkészítmények.
3.3.3.1.3. Az ICT alkalmazásának korlátai
Meggondolandó az ICT alkalmazása olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a szükséges tudásanyag megtanulására, alkalmazására, nem hajlandók vagy nem képesek rendszeres vércukorönellenőrzésre.
Kérdéses a használata azon esetekben is, ahol az egyén azonos rend szerint él, vércukor- és HbA1c-értékei elfogadhatók és így az intenzív kezeléstől sokoldalú előny nem várható.
3.3.3.1.4. Az intenzív inzulinkezelésben alkalmazott inzulinadási rendszerek
Napjában egyszeri bázis inzulin - főként NPH típusú készítmény formájában - este, lefekvés előtt, az étkezések előtt gyors hatású inzulinnal kombinálva. Ilyenkor a főétkezéseket megelőzően injiciált rövid hatású inzulin biztosítja az adott - 5-7 órás - napszak bazális inzulin szükségletét is (reggel általában 8-14 NE, délben 6-12 NE, késő délután 8-14 NE gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott 8-14 NE intermedier inzulinnal kiegészítve).
Napjában kétszer - reggel és lefekvés előtt - egyaránt sor kerül intermedier készítmény alkalmazására. Ilyenkor az étkezések előtt kevesebb gyors hatású inzulin adására szorul a beteg (reggel 6-10, délben 4-6, késő délután 8-12 NE, 10-16, illetve 8-14 NE bázis inzulin adagolása mellett). Ez utóbbi rendszer főként a kisebb postprandialis vércukorválasszal reagáló betegek esetében alkalmazható sikeresen. Külön előnye, hogy a - főként déli - étkezés időpontja viszonylag tág határok között változtatható. Az esetek kisebb hányadában harmadik (ebéd előtt alkalmazott) bázis inzulin is szükségessé válhat a vacsora előtti vércukor-emelkedések kivédésére. Ilyenkor a reggeli bázis inzulin adagja csökkentendő és reggel 6-12, délben 2-6, lefekvés előtt 8-14 NE bázis inzulin adagolható.
3.3.3.1.5. Az inzulinanalógok alkalmazása ICT során
A jelenleg Magyarországon is forgalomban levő inzulin analógok, a lispro inzulin (HumalogR), ill. az inzulin aspart (NovoRapidR) reguláris gyors hatású inzulin helyett történő alkalmazása elsősorban alábbi esetekben javasolható ICT rendszerekben:
A betegség remissziós fázisa esetén a főétkezések előtt adva, lefekvéskor adott bázis inzulinnal kombinálva;
Jelentős, egyéb módszerekkel nem befolyásolható postprandialis vércukor-emelkedés során, napjában kétszer (háromszor) adott bázis inzulin mellett.
Mivel ezen inzulin adása esetén közti étkezés nem szükséges, így az étkezések számának csökkentése - testsúlycsökkentési célzattal vagy rendszertelenebb életmód miatt - relatív indikációt képezhet.
3.3.4. Egyéb inzulinkezelési formák
Naponta kétszer alkalmazott gyors hatású-közepes hatástartamú inzulinkeverék. Jó eredménnyel csak a vércukor rendszeres mérésével bizonyítottan stabil, feltehetőleg még endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató, korábban így kezelt betegekben alkalmazható. Előkevert inzulin (reggeli) alkalmazása csak ezen igen stabil esetekben kísérelhető meg.
3.3.5. Vércukor-önellenőrzés mint az inzulinkezelés előfeltétele
3.3.5.1. A vércukor-önellenőrzés során mindig tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz viszonyított viselkedését vizsgáljuk, legalább 2-3 napon keresztül
Ha az egyes inzulinbeadási időpontokban mért vércukorértékek az adott inzulin hatásának végén emelkedő tendenciát jeleznek, a megfelelő időtartam kivárása után az adagot 1, maximum 2 NE-gel emelni lehet, az alaprendszer felépítését célozva. Ha a trend ismételten csökkenő, az adott inzulin mennyisége a kívánatosnál több, azt csökkenteni kell.
3.3.5.2. Az alaprendszer beállítása
A alaprendszer beállítását nemcsak az inzulinok adásakor mért vércukorérték-párok (algoritmusok), hanem a vércukor étkezést követő emelkedését (főétkezések előtt, valamint egy-másfél órával utána mért értékek) vizsgáló algoritmikus szabályozók, vagy a lehetséges hypoglykaemia kizárására szolgáló hajnali meghatározások is befolyásolják. Stabilan felépített rendszer mellett is elengedhetetlen a vércukor rendszeres mérése.
3.3.6. Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők
Az ICT beállítása és alkalmazása során ismernünk kell azokat a - részben a betegtől független, részben a beteg szokásain, viselkedésén alapuló - tényezőket, amelyek a kezelést befolyásolhatják. Ilyen - betegtől független - kezelést befolyásoló esemény pl. a meteorológiai fronttevékenység. A kettős fronthatás, vagy a labilis melegfront hypoglykaemiához, egyes hidegfrontok hyperglykaemiához vezethetnek. Ismerni kell a menstruációs ciklus inzulinigényt módosító hatását (a premenstruumban az inzulinigény jelentősen növekszik, a peteérés idején csökken), a hajnali jelenség (dawn phenomenon), vagy a szezonális inzulinigény-változások hatását az adott betegben.
A hajnali jelenség kezelésében a lefekvés előtt bázis inzulinként adagolt amorf cinkinzulin (Semilente MC) előnyös lehet. Az átállítás során figyelni kell arra, hogy a Semilente MC dózisa a korábban alkalmazott inzulinféleségnél 20-30%-kal alacsonyabb lehet. Várakozással tekintünk az NPH-inzulinnál kedvezőbb hatásspektrumú (csaknem 24 órás hatástartamú, egyenletes felszívódású, hatáscsúcs nélküli) glargine inzulin (LantusR) feltehetően 2003. évi hazai bevezetése elé is.
Somogyi-hatás: hypoglykaemiás vagy ahhoz közeli - esetenként meg nem érzett - vércukorértékek mintegy 6 óra múlva és 12-72 órán keresztül tartó ellenregulációt válthatnak ki a szervezetben, jelentős hyperglykaemiás értékeket eredményezve. Ha nem ismerjük fel e magas vércukorértékek okát, vagy nem megfelelően (túl)korrigáljuk azokat, az inzulincsökkentés elmaradása, vagy az inzulinemelés jelentős labilitáshoz vezet.
A kezelés eredményességének ellenőrzésére rendszeres minőség-ellenőrzést (HbA1c, vérzsírok, vesefunkciók, albuminürítés, a szem, a láb vizsgálata, az autonóm és perifériás idegrendszeri funkciók, vérnyomás, pulzus vizsgálata) kell végezni.
3.3.7. Speciális diabetesformák, helyzetek, állapotok kezelése
A rendkívül labilis pancreas-diabetesben, valamint veseelégtelenség inzulinkezelése során, a két bázison alapuló rendszer használata - interferencia és így nagyobb hypoglykaemia veszély miatt - nem javasolt. Terhességben, ha a jelentős postprandialis emelkedések miatt nagyobb a gyors hatású inzulinszükséglet, előnyösebb lehet napi egy bázis inzulin alkalmazása.
3.3.7.1. A pancreas-diabetes kezelése
Pancreas-diabetes esetén az első kezelési lépés az adekvát diéta - amennyiben alkoholos eredetű, teljes absztinenciát javasolva. Figyelembe véve a béta-sejtek fennálló és várható lézióját, a diéta elégtelensége esetén orális terápia helyett idejekorán inzulinkezelést kell kezdeni. Mivel a táplálék felszívódása kiszámíthatatlan, az állapot labilis, így a főétkezések előtt adott gyors hatású inzulin - lefekvéskor adagolt bázis inzulin rendszer a választandó, rendszeres önellenőrzés mellett. Terápiás törekvéseinket a hasnyálmirigy-enzimek megfelelő szubsztituciójával kell kiegészíteni.
3.3.7.2. Veseelégtelenség
E betegek esetében az inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvés előtt adott intermedier inzulinnal megfelelő anyagcsere-egyensúlyt biztosíthat. Szem előtt kell tartani az inzulinigény nagyarányú csökkenését.
A későbbiekben - a veseelégtelenség előrehaladásával - napjában többszöri gyors hatású inzulint adagolva, többnyire bázis inzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Értelemszerűen a dialízisre szoruló cukorbeteg kezelése csupán a nephrologus szakorvossal együttes csapatmunkában képzelhető el.
3.3.7.3. Prekoncepcionális gondozás, terhesség
Prekoncepcionális gondozás esetén, terhességet kívánó nőknél optimális vércukorszint az elérendő cél. Ezt erre a célra specializálódott osztállyal közösen kell biztosítani, gyakori HbA1c-ellenőrzés mellett, az anyagcserét 7% alatti HbA1c-értéken stabilizálva.
Diabeteszes terhesség egyértelműen speciális részlegen kerüljön kezelésre: (ha szükségesnek tűnik) rövid hospitalizációt követően hetente-kéthetente végzett szoros ellenőrzés, 6% alatti HbA1c-érték elérése a cél, szükség esetén napjában 6-7-szeri, csak rövidhatású inzulinnal végzett kezelési rendszert alkalmazva.
3.3.7.4. A frissen felfedezett diabetes, vagy első inzulinra állítás
A frissen felfedezett diabetes, vagy első inzulinra állítás esetén már a kezdet kezdetén is célszerű az ICT bevezetése, hiszen ez a periódus az intenzív motiváció és edukáció időszaka. A remissziós fázis is kezelhető ICT-vel, az adagokat fokozatosan csökkentve, esetenként egyes, a normoglykaemia fenntartásához átmenetileg szükségtelen inzulinadásokat kihagyva.
3.4. A 2-es típusú diabetes gyógyszeres kezelése
3.4.1. Orális antidiabetikus kezelés
A 2-es típusú diabetesben szenvedők orális antidiabetikus kezelését akkor indokolt elkezdeni, ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre. A rendelkezésre álló gyógyszerek öt hatástani csoportba sorolhatók:
biguanidok,
alfa-glukozidáz-gátlók,
sulfanylureák,
meglitinid-vegyületek,
tiazolidindionok.
A választásnál különös jelentőséggel esik latba, hogy az adott beteg diabetesének hátterében inkább inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. A klinikai gyakorlatban e körülményről elsősorban a beteg alkata, testtömeg-indexe tájékoztat.
3.4.1.1 Első kezelés megválasztása
Dominálóan inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén a kezelés biguanid-készítménnyel vagy alfa-glukozidáz-gátlóval indítandó. Dominálóan inzulinszekréciós zavar (normális testsúllyal rendelkezők vagy sovány alkatúak) esetén inzulin-szekretagóg szer (sulfanylurea vagy meglitinid-vegyület) választandó. A tiazolidindionok egyetlen elérhető képviselőjének (rosiglitazon) jelenlegi hazai alkalmazási előirata szerint első kezelési lépcsőként önmagában nem alkalmazható.
A választásnál mérlegelendő körülmények:
biguanidok - korszerű képviselője a metformin, a buformin használata korszerűtlennek minősül. Tejsavacidosis veszélye miatt adása kontraindikált előrehaladott renalis elégtelenségben, kifejezett májkárosodásban, súlyos pulmonalis és cardialis elégtelenségben, fertőzések kapcsán. Mellékhatásként gastrointestinalis panasz (hasmenés) jelentkezhet, amely az adag fokozatos emelésével enyhíthető. Hypoglykaemiát - önmagában alkalmazva - nem vagy igen ritkán okoz.
alfa-glukozidáz-gátlók - elsősorban az étkezés utáni vércukorértéket csökkentik. Elérhető képviselőjük az acarbose. Hypoglykaemiát - önmagában alkalmazva - nem okoz. Gastrointestinalis mellékhatásai ismertek, melyek a dózis fokozatos emelésével enyhíthetők.
sulfanylureák - inzulin-szekretagóg szerek, ezért nem kívánatos mellékhatásként hypoglykaemiát okozhatnak. Idősebb korban (>65 év), beszűkült vesefunkció esetén a hosszú hatástartamú sulfanylureák (pl. glibenclamid) kerülendők. E hatástani csoport öt képviselője áll rendelkezésre. Glibenclamid választása esetén a mikronizált formát kell előnyben részesíteni. A gliclazidnak előnyös hemorheológiai tulajdonságait igazolták. A glipizid rövidebb hatástartamú, mint a glibenclamid. A gliquidon renalis elégtelenség esetén is adható (bár 200 mmol/l feletti szérum kreatinin szintek felett célszerűbb inzulinkezelésre áttérni). A glimepirid előnyös lehet társuló ischaemiás szív- vagy érbetegség esetén.
meglitinid-vegyületek - inzulin-szekretagóg szerek, de az inzulin-elválasztás első, gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettaninak minősül. Hypoglykaemia előfordulhat, de alacsonyabb gyakorisággal, mint sulfanylureakezelés esetén. Prandialis glukózregulátor tulajdonságuk miatt a fő étkezések előtt alkalmazandók. Idősek és mérsékelt fokú renalis elégtelenségben szenvedők kezelésére is megbízhatóan használhatók. Hazánkban elérhető képviselőjük: repaglinid, nateglinid.
tiazolidindionok - PPAR-gamma-agonisták, ebből adódik insulin-sensitiser tulajdonságuk. Egyetlen hazai képviselője a rosiglitazon. A hazai szerint első kezelési lépcsőben önállóan nem alkalmazható. Kombinált kezelésben (ld. később) hasznosítható, de a hepatikus funkció ellenőrizendő, s szívbetegségben (NYHA III-IV) kerülendő.
3.4.1.2 Az orális antidiabetikus kezelés gyakorlata
Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növelendő, ha kellő hatás nem mutatkozik
Kombinált kezelésre kell áttérni, ha a monoterápia hatástalan. Az orális antidiabetikumok egymással kombinálhatók. Kettős kombinációra gyakran kényszerülünk, egyes esetekben azonban hármas kombinációnak is helye lehet. A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegben az inzulinrezisztencia és az inzulinszekréciós zavar (különböző arányú) együttes jelenlétével számolhatunk. Fontos körülmény, hogy azonos hatású szerek kombinálása (pl. sulfanylureák + meglitinid-vegyületek, vagy különböző sulfanylureák együttes adása) céltalan és ezért kerülendő.
Preferált kombinációk:
Inzulin-szekretagóg szer (sulfanylurea vagy meglitinid-vegyület) + metformin;
Inzulin-szekretagóg szer (sulfanylurea vagy meglitinid-vegyület) + acarbose;
Inzulin-szekretagóg szer (sulfanylurea vagy meglitinid-vegyület) + tiazolidindion;
Metformin + acarbose;
Metformin + tiazolidindion.
3.4.2. Inzulinkezelés 2-es típusú diabetesben
Minden olyan esetben, amikor diéta + kettő, esetleg három orális antidiabetikum alkalmazása mellett a vércukor szintje éhgyomorra ismételten meghaladja a 7 mmol/l-t és a HbA1c-szintje a 7,5%-ot, feltétlenül tovább kell lépni az inzulinkezelés irányában. Ennek lépcsői (mind obesitashoz mind normális testsúlyhoz társult diabetes esetében): a diéta + fokozott fizikai aktivitás lehetőség szerinti fenntartása mellett:
1.) Metformin (+sulfanylurea) + lefekvés előtt NPH, esetleg hosszú hatású kristályos cinkinzulin kombinálása. Az NPH-inzulin kezdő adagja 8-12 NE és lehetőleg ne haladja meg a 40 NE-et, a hosszú hatású cinkinzulin adagja pedig a 30 NE-et. Amennyiben a fenti inzulinadagokkal nem sikerül biztosítani a reggeli normoglykaemiát, és/vagy napközben a vércukor szintje meghaladja a 10 mmol/l-t, célszerű leállítani az orális (elsősorban a sulfanylurea) készítmények adagolását és átállni a napjában kétszeri vagy többszöri inzulinadagolásra. Megjegyzendő, hogy 10% feletti szintű kiindulási HbA1c esetén célszerű azonnal a "teljes" inzulinkezelést alkalmazni, mert ezen esetekben a kombinált kezeléstől hosszú távú jó eredmény kevéssé várható.
2.) Napi kétszeri gyors hatású és közepes hatástartamú inzulinkeverék alkalmazása. Első lépésként egyénenként kititrálandó mind a reggeli, mind az esti keverékarány. Legtöbbször reggel a 30:70 arányú keverék bizonyul megfelelőnek, de más arányú gyári inzulinkeverékek alkalmazása is szükséges lehet. Az esti órákban sokszor célszerűbb olyan inzulinkészítmény alkalmazása, amelyben a gyors hatású komponens aránya kisebb, mint reggel.
3.) Reggel valamely gyári inzulinkeverék, vacsora előtt gyors hatású, lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulin adása (kétszeri inzulinadás mellett magas éhomi vércukorszintek esetén).
4.) Egyes esetekben szükségessé válhat a fenti inzulinadagolás kiegészítése ebéd előtt adott gyors hatású inzulinnal.
5.) Intenzív inzulinkezelés napi háromszori (főétkezések előtt) gyors hatású, lefekvés előtt közepes hatástartamú (NPH) inzulin.
6.) Intenzív inzulinkezelés napi háromszori (főétkezések előtt) gyors hatású inzulin, reggel és lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulinnal.
7.) Másként ki nem védhető postprandialis hyperglykaemia esetén napi háromszori (főétkezések előtt adagolt) lispro- vagy aspart inzulin, reggel és lefekvés előtt közepes hatástartamú inzulin. Ha a beteg rendelkezik megfelelő saját (maradék) inzulinelválasztással, akkor közepes hatástartamú (bázis) inzulin adása nem feltétlenül szükséges.
Minden inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteszes betegnél kívánatos a rendszeres vércukor-nellenőrzés, az inzulin nélkül kezelt esetekben pedig kívánatos (lenne) legalább a vizeletcukor önellenőrzése.
4. Diabeteszes krízisállapotok kezelése
4.1. Hypoglykaemia
Hypoglykaemiáról beszélünk, ha a vér cukortartalma 3 mmol/l alá csökken. Esetenként e vércukorszint felett is észlelhető hypoglykaemiás tünetegyüttes, azonban a hypoglykaemia-érzet hiányozhat is. A tünetek nélkül mért 3 mmol/l alatti vércukorértékeket biokémiai hypoglykaemiának nevezzük. Hypoglykaemia jelentkezhet mind inzulinkezelés, mind sulfanylurea-terápia kapcsán.
Enyhe tünetekkel járó hypoglykaemiás epizód esetén 10-20 g gyorsan felszívódó szénhidrát (szőlőcukor vagy cukor) folyadék kíséretében történő fogyasztása javasolt. Enyhe-középsúlyos zavartság esetén megkísérelhető a beteg itatása (szőlő)cukortartalmú teával, üdítőitallal. Eszméletlen állapotban a félrenyelés veszélye miatt az itatás kerülendő.
Inzulin kiváltotta, eszméletvesztéssel járó vércukoresés kezelésére 10-40 ml 40%-os glukóz intravénás adása szolgál. Inzulin kiváltotta hypoglykaemia kezelésére (1 mg) glukagon is alkalmas, melyet a beteg hozzátartozója is beadhat sc. vagy im. módon.
Sulfanylurea-kezelés során észlelt, eszméletvesztéssel járó (legtöbbször glibenclamid által kiváltott) hypoglykaemia esetén - a szer elhúzódó hatása miatt - kis mennyiségű 40%-os glukóz adását követően 5%-os glukóz tartós infúziója indokolt, kórházi megfigyelés mellett. Eszméletre térést követően az egyidejű, szájon keresztüli táplálást is el kell kezdeni. E betegek számára glukagon adása nem javasolt.
4.2. Hyperglykaemiás ketoacidosis
Súlyos relatív, illetve abszolút inzulinhiány esetében, elsősorban 1-es típusú diabetesben, illetve a 2-es típusú cukorbetegséget súlyosbító állapotok (inzulinszubsztitúció nélkül végzett nagyobb műtéti beavatkozás, politraumatizáció, magas lázzal járó megbetegedések, cardialis, ill. cerebralis érkatasztrófák stb.) kapcsán fejlődhet ki. Kezelése mindenképp kórházi keretek között kell hogy történjen.
A terápia kapcsán egyaránt szem előtt tartandó az izotóniás NaCl-oldattal történő parenteralis folyadékpótlás (4000-8000 ml az első 12 órában), az ionháztartás folyamatos ellenőrzése mellett és a kis dózisú parenteralis inzulinadagolással történő inzulinkezelés. Utóbbit célszerű 6-8 NE gyors hatású inzulin iv. vagy im. bolusban történő adásával kezdeni, majd pedig csepp-infúzióban óránként 6-8 NE gyors hatású inzulint alkalmazni a vércukorszint óránként 5,0 mmol/l körüli csökkentési ütemét megcélozva. A 3. órától kezdve szükségessé válhat a kálium 10-30 mval/óra mennyiségben történő pótlása. Bikarbonát adására ritkán, 7,1 alatti pH szinteknél van szükség. A vércukorszintek 10 mmol/l körüli értékre történő csökkenését követően fontos elkezdeni az intravénás glukózbevitelt, illetve a beteg táplálékfelvételi képessége esetén a megfelelő mennyiségű szénhidrátot is tartalmazó étkeztetést.
4.3. A hyperosmolaris nonketotikus coma
Szinte kizárólag időskorban alakul ki az időben fel nem ismert és kezeletlen diabetes vagy a cukorbeteg lázas megbetegedése felléptét követően. A lassan kifejlődő extrém (sokszor >40 mmol/l) hyperglykaemiához társuló fokozott diuresis nyomán súlyos exsiccatio lép fel.
A terápiában meghatározó a folyadék- és elektrolitpótlás isotoniás (kevésbé ajánlott a hypotoniás) NaCl-oldat 200-500 ml/órás ütemű infúziója, szintén infúzióban adagolt kis dózisú inzulinnal, káliummal kiegészítve. Az azonnali intenzív terápiás ellátás ellenére a mortalitás megközelíti az 50%-ot.
5. A diabeteszes érszövődmények megelőzése és kezelése
5.1. A microangiopathiák megelőzése és kezelése
A diabeteszes microangiopathiák kifejlődése elsősorban a szénhidrátanyagcsere-vezetés szintjétől és a diabetes tartamától függ. Megelőzése, ill. kialakulásának késleltetése tehát elsősorban a közel normoglykaemiás anyagcsere-vezetéssel érhető el.
5.1.1 Retinopathia
A fejlett országokban a vakság 1. vagy 2. számú okaként tartják számon napjainkban. Valamely (többnyire enyhébb) változata 15 éves diabetestartam után az esetek több mint 90%-ában fellelhető. Míg az 1-es típusú diabetes kezdetén gyakorlatilag nem észlelhető retinopathia, 2-es típusú diabetesben a diabetes felfedezésekor 15-20%-os a retinopathia előfordulási gyakorisága.
A retinopathia rendszeres szűrése, ill. meglétének időben történő regisztrálása és nyomon követése céljából szemész szakorvos által, tágított pupilla mellett végzett 6-12 hónaponkénti fundusvizsgálat minden diabeteses esetében szükséges.
A retinopathia terápiájában a jó anyagcserevezetés mellett meghatározó szerepet játszanak a fotocoagulatiót eredményező lézer-terápiás eszközök. Segítségükkel ma már az esetek többségében a preproliferatív szakban stabilizálható a status és hosszú távra megőrizhető a látás. Üvegtesti bevérzésnél a vitrectomia kecsegtet mérsékelt eredménnyel. A calcium dobesilat készítmények hatásosságát megfelelően kivitelezett klinikai tanulmányok mindmáig nem bizonyították.
Bár nem a retinopathiával kapcsolatos, de a magasabb vércukorszintekkel (a szemlencsén belüli szorbit-felhalmozódás miatt) oki összefüggésben áll a diabeteseseknél gyakoribb cataracta, mely ma már sikerrel operálható műlencse-beültetéssel. Cataracta fennállása esetén a szemfenék lézerezését nem lehet elvégezni.
5.1.2. Nephropathia
Jelen tudásunk szerint kb. egyforma gyakoriságban jelenik meg mindkét diabetestípusban, bár 2-es típusú diabetesben már a diabetes felismerésekor is jelen lehet: 20 éves diabetestartamnál a diabetesesek mintegy 25-30%-ánál találhatók meg a nephropathia különböző súlyosságú jelei.
A nephropathia megelőzéséhez és az időben elkezdett gyógyszeres intervencióhoz feltétlenül szükséges a nephropathia legfőbb indikátorának, a vizelet albuminürítése fokozódásának évenkénti vizsgálata, mely az ország egyre több laboratóriumában válik kivitelezhetővé. Ugyanis a rutin laboratóriumi módszerekkel - így a vizeletcsíkkal (pl. Labstix) is - csak a 0,5%, azaz 500 mg/l feletti vizeletfehérje-koncentráció mérhető Ez pedig már macroproteinuriát jelent. A vizelet fehérje (albumin) ürítés paraméterei:
normoalbuminuria: <30 mg/24 óra, ill. <20 mg/min,
microalbuminuria: 30-300 mg/24 óra, ill. 20-200 mg/min,
macroalbuminuria: >300 mg/24 óra, ill. >200 mg/min.
A nephropathia nem csupán a végstádiumú vesebetegség révén jelent abszolút életveszélyt a cukorbetegek számára. Már maga a microalbuminuria is önálló, független kockázati tényezője coronariasclerosisnak, a microalbuminuriával gyakran, a macroproteinuriával gyakorlatilag 100%-ban társuló hypertonia pedig tovább növeli a diabeteses macroangiopathia kockázatát.
Kezelése. A microalbuminuria stádiumában (akár hypertonia jelenléte nélkül is) bizonyított a RAS (renin-angiotensin-system) blokkolásának vesevédő hatása: alkalmazásukkal az albuminürítést akár 5-10 éven keresztül is sikerül stabilizálni, sőt visszaszorítani. Hypertonia jelenlétében a renoprotektív antihypertensiv kezeléssel szupernormális (125/75 Hgmm alatti) vérnyomásszinteket célszerű fenntartani. Macroproteinuria esetén hatékony vérnyomáscsökkentő kezeléssel a glomerulusfiltrációs ráta csökkenése csupán lassítható. A vesefunkció további romlásával diabeteses betegeknél célszerű már viszonylag alacsony (400 mmol/l körüli) szérum kreatinin szinteknél elkezdeni a dialízis kezelést.
5.1.3. Neuropathia
A neuropathia - legtöbbször észrevétlenül - a legelső microangiopathiás szövődményként léphet fel néhány évvel a diabetes manifesztálódását követően, ill. kimutatható frissen felfedezett - de többnyire már 5-10 éve fennálló - 2-es típusú diabetesben is. Szem előtt tartandó, hogy:
mind az autonom, mind a somaticus neuropathia rossz prognózisát követéses vizsgálatok igazolták,
a neuropathia számos szubjektív panaszt okozhat és jelentősen ronthatja a cukorbetegek életminőségét,
több formája (leginkább a fájdalmas és motoros károsodás) kialakulása igen gyakran független az anyagcserehelyzettől.
A neurológiai fizikális vizsgáló módszerek mellett a vibrációérzés Rydel-Seiffer szerint kalibrált 128 Hz-es hangvillával vizsgálható legegyszerűbben és e vizsgálatnak évenként egyszeri elvégzése minden diabeteses betegnél szükséges. Hasonlóan egyszerű, non-invasiv diagnosztikus módszer a protektív érzés vizsgálata 10 g tömegű Semmes-Weinstein-monofilamentum segítségével. A neuropathia terápiás lehetőségei erősen korlátozottak.
Mindenekelőtt szükséges kizárni (kiiktatni) az egyéb lehetséges kórokokat (gyógyszerek, alkohol, gyöki léziók stb.).
Törekedni kell a vércukorszintek csökkentésére, ami igen gyakran csak inzulinterápia bevezetésével érhető el.
Oki kezelést jelent az antioxidáns hatású alfaliponsav.
Neurotrophicus hatású a B1-vitamin (hatásosabb a zsírban oldódó benfotiamin).
Tüneti kezelési lehetőségek: nonsteroid gyulladásgátlók, triciklikus antidepresszánsok, analgeticumok, szalicilátok, carbamazepin, mexiletil, lokálisan capsaicin (kenőcs formájában).
A nyugalmi tachycardia kezelésére cardioselectiv béta-blokkolók és a szívfrekvenciát csökkentő kalcium-antagonisták ajánlhatók.
Az orthostaticus hypotonia kezelése: hypotoniát okozó szerek elhagyása, bő folyadék- és sóbevitel, az alsó végtagok teljes hosszában rugalmas pólya viselése, súlyosabb esetekben mineralocorticoidok adása.
A gastroparesis kezelésére a metoclopramid és a cisaprid adása jön szóba
A diabeteses diarrhoea terápiája: széles spektrumú antibiotikumok, metronidazol, clonidin és tartós hatású somatostatin-analógok.
Az erectilis dysfunctio kezelésére sildenafil javasolt.
5.2. A macroangiopathiák megelőzése és kezelése
A diabeteszes macroangiopathia megelőzésénél szinte egyforma fontossággal esik latba az összes kockázati tényező lehetőség szerinti kiiktatása, ill. csökkentése. Ezek: a normoglykaemiás anyagcserevezetés, a lipidstatus rendezése, a tartós normotensio biztosítása és a dohányzás elhagyása, valamint thrombocyta aggregációt gátló kezelés. Cardiovascularis betegség fennállása esetén szekunder prevencióként, cardiovascularis kockázati tényező(k) megléte esetén primer prevencióként tartós kis dózisú aszpirinkezelés javasolt, optimális módon bélben oldódó készítmény formájában. (Az Amerikai Diabetes Társaság ajánlása a 30 éves életkort is kockázati tényezőként értékeli.) Szem előtt kell tartani, hogy a diabetes fennállása a macroangiopathia kockázata szempontjából önmagában olyan súllyal esik latba, mint nem diabeteses egyén esetén a kórelőzményben myocardialis infarctus előfordulása.
5.2.1. A diabeteszes cardiovascularis szövődmények
A cardiovascularis szövődmények már a 2-es típusú diabetes felfedezésekor, sőt a csökkent glukóztolerancia állapotában is gyakoribbak, ami a hosszú és rejtetten maradó kórfejlődésre és az ennek során is ható patológiás tényezőkre vezethető vissza (diabetesben a macroangiopathiás szövődmények órája igen korán kezd "ketyegni"). A Multiple Risk Factor Intervention Trial megállapítása szerint csupán a diabetes önmagában a többlet coronaria-halálozásért 25/10.000 paciensév arányában felelős, bármely egyéb újabb kockázati tényező (dohányzás, hypercholesterinaemia, hypertonia) a kockázat arányát 47/10.000 paciensévre, az összes kockázati tényező együttesen pedig 78/10.000 paciensévre növeli.
Diabetesben a myocardialis infarctus gyakran "néma", emiatt túl későn kerül felismerésre. E tényen túlmenően a kórházban is nagyobb az infarctus halálozási aránya mindkét diabetes típusnál. Viszont az is egyértelműen bebizonyosodott, hogy a halálozási arány annál magasabb, minél magasabb volt megelőzően az egyén átlagos vércukorszintje, valamint minél kevésbé hatékonyan kezelték a társult kockázati tényezőket.
Fentiekre tekintettel a diabeteszes cardiovascularis szövődmények kezelésének stratégiája nagymértékben egyezik a prevenció módszereivel. Azaz:
Minél alacsonyabb éhomi (4-6 mmol/l) és postprandialis (6-8 mmol/l) vércukorszintek fenntartására kell törekedni. Myocardialis infarctus felléptekor indokolt az addig alkalmazott orális kezelést adekvát inzulinterápiával felváltani.
Agresszív antihypertensiv kezelést kell folytatni.
Agresszív koleszterin- és trigliceridcsökkentő terápiát kell alkalmazni.
Antithromboticus kezelést bevezetni, lehetőleg bélben oldódó aszpirin vagy ticlopidin alkalmazásával.
50% szénhidrát hányadú, állati eredetű zsiradékban szegény, esetenként a szükséges testsúlycsökkentést eredményező alacsony energiatartalmú, testre- és egyénre szabott étrendre váltani.
Szigorú dohányzási tilalmat tanácsolni.
5.2.2. A diabeteszes cerebrovascularis szövődmények
Bár az epidemiológiai adatok jelentős szóródást mutatnak, a diabetes a vizsgálatok többségében a stroke 2-4-szeres gyakoriságnövekedését (kontrollhoz viszonyítva) vonja maga után. Diabetesben a stroke rövid és hosszú távú prognózisa egyaránt rosszabb: a regressziók mértéke csekélyebb, a recidivák közötti időtartamok rövidebbek és a somaticus és mentalis leépülés gyorsabban jön létre és a fatalis kimenetel gyakoribb. Diabeteses nők stroke-veszélyeztetettsége nagyobb, mint a férfiaké.
A diabeteshez társult stroke megelőzése és gyógykezelése. Lényegében egyezik a cardiovascularis szövődményeknél leírtakkal, csupán még fokozottabb figyelmet kell fordítani az antihypertensiv terápiára. Újabb vizsgálatok tükrében a normotensio mellett alkalmazott ACE-gátló kezelés (ramipril, ill. perindopril) is hozzájárulhat a stroke kockázatának csökkentéséhez, különösen átmenti agyi keringészavaron (TIA) átesett betegek esetében. A stroke kockázata szempontjából a lipidszintek jelentősége kisebb.
5.2.3. A diabeteszes perifériás macroangiopathia
A diabetesben észlelhető - főként az alsó végtagra kiterjedő - obliterativ arteriosclerosis képe számos tekintetben eltér a nem diabeteszes populációban találhatótól, amennyiben:
Az artériák elzáródása mind a comb, mind a lábszár szintjén gyakran szegmentális jellegű, többszörös szűkület és occlusio található.
Leggyakoribb az art. tibialis és art. peronea elzáródása.
A lábszár (sokszor a lábfej) artériáin occlusio nélkül is jelentős véráramlás-csökkenést okoz a gyakori - Mönckeberg-féle - media sclerosis.
A láb artériái legtöbbször nyitottak maradnak.
A klinikai képet az esetek mintegy felében a társult súlyos diabeteszes neuropathia színezi, mely az ilyenkor mindig fennálló diabeteszes lábszindróma prognózisát jelentősen rontja.
Fentiekre tekintettel diabetesben egyrészt gyakran értékelhetetlenek a kvantitatív Doppler-mérési eredmények (a media sclerosis miatt a lábszár erei nem nyomhatók össze), másrészt fennálló lábelváltozás esetén a gyógyulási hajlam nagyobb (0,5 feletti) Doppler-indexet követel, illetve kis amputáció esetén gyógyulás csak ilyen Doppler-index felett várható.
A fizikális és radiológiai vizsgálatok mellett diabetesben minden esetben elvégzendő a lábak neuropathia szempontjából történő vizsgálata, melynek legkézenfekvőbb eszköze a kalibrált hangvilla. Fennálló szingifikáns neuropathia esetén sokszor kielégítő lehet a periféria vérellátása és ilyenkor legtöbbször a szükségessé vált kis amputációkkal elkerülhetők a magas csonkolások.
A diabeteszes obliterativ arteriosclerosis terápiás lehetőségei. Diabetesben talán még a nem diabeteszes egyéneknél is fontosabb szerep jut mindenfajta artériás, sőt kisér-szövődmény fennállásakor a dohányzás abbahagyásának, sőt a passzív dohányzás kerülésének is. A keringésjavító terápia lehetőségei diabetesben megegyeznek a nem diabeteses egyéneknél alkalmazottakkal. Fontos a gyakran társuló hypertonia hatékony kezelése is, értelemszerűen a béta-blokkolók mellőzésével.
A sebészi beavatkozás lehetőségei felölelik mind az érrekonstrukciókat, mind a sympathectomiát, mind pedig az amputációt.
Fentiek hiányában megfelelő beáramlási pálya esetén hazánkban mind a kémiai, mind a sebészi sympathectomia általános gyakorlat, többnyire rövid távú eredménnyel. Kielégítő vérellátás esetén maximálisan törekedni kell a nagy amputációk elkerülésére és a perifériás gangraenák kis amputációval történő megoldására.
6. A diabeteshez gyakran társult kóros állapotok/kísérőbetegségek kezelése
6.1. A diabeteszes dyslipidaemia kezelése
A diabetes nem csupán a szénhidrát-anyagcsere zavarát jelenti, hanem a legtöbb - főként 2-es típusú - beteg esetében jelen vannak a lipidanyagcsere kóros elváltozásai is. Ezek kockázati szintjeit ld. a 3. táblázatban a 3.1. fejezetben. Közepes vagy fokozott kockázat esetén szükségszerű az antidiabetikus kezelést - amennyiben az önmagában nem normalizálná a lipidértékeket - a dyslipidaemia kezelésével kiegészíteni, mert csak ezáltal csökkenthető a diabeteszes állapot fokozott atherogen hatása.
Lipideltérések esetén első lépésként az étrend módosítása (az állati zsiradék, a telitett zsírsav és koleszterinbevitel radikális csökkentése), az alkoholfogyasztás mérséklése és lehetőség szerint fokozott mozgás javasolt. Amennyiben a triglicerid és/vagy koleszterinszintek nem csökkennek kellő mértékben, gyógyszeres kezelés javasolt:
IV. típusú hyperlipoproteinaemia esetén, azaz ha a trigliceridszint >2,2 mmol/l és az összkoleszterin <5,2 mmol/l: fibrát (bezafibrát, ciprofibrat, gemfibrozil, mikronizált fenofibrát) adása; (thyreoidea-, vese- és májfunkció előzetesen tisztázandó),
II/a típusú hyperlipoproteinaemiában, azaz ha az össz-koleszterinszint >5,2 mmol/l és a trigliceridszint <2,2 mmol/l statin (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, fluvastatin) adása,
II/b típusú hyperlipoproteinaemiában, azaz ha az össz-koleszterin >5,2 mmol/l, a triglicerid 2,2 és 4,5 mmol/l között van, a statinok az első választandó szerek, mert az LDL-koleszterinszint csökkentése a bizonyított primer terápiás cél. Ha a II/b típusban az össz-koleszterinszint és az LDL-koleszterin-szint normális - <5,2, ill. <3,2 mmol/l -, fibráttal kezdhető a kezelés.
Ha a koleszterinszint normalizálódása után a trigliceridszint még magas marad, akkor a kombinált statin-fibrát kezelésre történő váltás javasolt (óvatosság a myopathiát illetően - CPK!).
V. típusú hyperlipoproteinaemiában (trigliceridszint 5,0-100,0 mmol/l) fibrátot kell adni, szükség esetén nikotinsavval kiegészítve.
6.2. A diabeteshez társult hypertonia kezelése
Cukorbetegségben gyakran észlelhető hypertonia. A hypertonia kialakulásának patomechanizmusa a diabetes két alapvető típusában egymástól eltér. Míg 1-es típusú diabetesben a hypertonia a diabeteszes nephropathia egyik jellemző tüneteként van jelen, addig 2-es típusú diabetesben a hypertonia kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük.
A hypertoniás cukorbetegek antihypertensiv kezelése nagy jelentőségű. Meggyőző klinikai tanulmányok igazolták, hogy 1-es típusú diabetesben a korrekt antihypertensiv kezelés a nephropathia diabetica progresszióját lassítja. A 2-es típusú cukorbetegek megfelelően vezetett antihypertensiv kezelése a macroangiopathiás szövődmények visszaszorítását eredményezi, amellett, hogy e betegségtípusban is igazolt előnyös hatása a microangiopathiás szövődmények kórlefolyása terén.
A cukorbetegek antihypertensiv kezelésének jellemző tulajdonsága, hogy monoterápiával csak ritkán, s rövid ideig biztosíthatók a kívánatosnak tartott vérnyomásértékek (ld. 3.1. pont), a kórfejlődés során általában kombinált kezelésre, olykor hármas vagy négyes kombinációra kényszerülünk. Előnyben részesítendők azok az antihypertensiv szerek, amelyek napi egyszeri adagolással alkalmazhatók. A betegek időszakos ellenőrzése időnkénti ABPM-vizsgálatot is magában foglal.
A rendelkezésre álló hatástani csoportok:
ACE-gátlók - diabeteszes nephropathia, társuló cardialis érintettség esetén választandók. A szérum kreatinin és kálium időszakos ellenőrzése kívánatos. Mellékhatásként inproduktív köhögés jelentkezhet.
Béta-blokkolók - nem nélkülözhetők a myocardialis infarctus szekunder prevenciójában, angina pectorisban szenvedők kezelésében. Csak cardioselectiv szert célszerű választani. Társuló perifériás verőérbetegség esetén kerülendők. A lipidprofil ellenőrizendő, erectilis dysfunctiót okozhatnak. A hypoglykaemia tüneteit elfedhetik.
Kalcium-antagonista szerek - elsősorban kombinációs kezelés céljaira alkalmasak a hosszú hatástartamú dihidropiridin-származékok és a phenylalkilamin-szerek. Az időskori izolált szisztolés hypertoniát jól befolyásolják. Lábszár-oedemát, obstipatiót okozhatnak. A rövid hatású dihidropiridinek nem alkalmazhatók tartós kezelés céljaira.
Diuretikumok - a tiazid-típusú diuretikumok elsősorban kombinációban hasznosíthatók. Idősebb korban, izolált szisztolés hypertonia, ill. társuló cardialis elégtelenség esetén választandók. Anyagcsere-hatásuk kedvezőtlen is lehet. Szexuálisan aktív férfiaknál kerülendők. A kacs-diuretikumok jól használhatók előrehaladott veseszövődmény kezelésekor.
Alfa-1-adrenerg-blokkoló szerek - metabolikus szindróma talaján fejlődő hypertonia kezelésében jól hasznosíthatók. Előnyös lehet társuló prostata-hypertrophia esetén. Orthostaticus hypotoniát okozó diabeteszes autonom neuropathiában kerülendő.
Angiotensin-II-receptor-antagonista szerek - diabeteszes nephropathia kezdeti vagy előrehaladottabb stádiumában egyes képviselői bizonyítottan előnyösek. Nincs adat arra nézve, hogy az ACE-gátlókhoz viszonyítva rendelkeznek-e többlet-előnnyel. ACE-gátló okozta mellékhatás (pl. köhögés) és RAS (renin-angiotensin rendszer) blokkolásának szükségessége esetén választandók.
Imidazolin-I1-receptor-agonista szerek - metabolikus szindrómában, sympathicus túlsúly esetén jól alkalmazhatók.
Centrális alfa-2-receptor-agonisták (alfa-metildopa) - terhességben választandó.
Hatékony antihypertensiv kezeléssel (ill. normotensióval társult microalbuminuria esetén is adagolt ACE-gátlóval vagy antiotensin-II-receptor-antagonista szerrel) a nephropathia progreszsziója a microalbuminuria stádiumában megállítható, illetve már macroproteinuria fennállásakor romlása lassítható. Progrediáló veseelégtelenség (szérum kreatinin >200 mmol/l) esetén az antihypertensiv szer megválasztása e körülményre tekintettel történik, s szükségessé válik az egyidejű nephrologiai gondozásba vétel is.
7. Diabeteszesek gondozása, oktatása
7.1. Gondozás
A diabeteszes anyagcsere-állapot, mint krónikus megbetegedés, feltétlenül életre szóló szakgondozást igényel. Ez csak abban az esetben lehet valóban hatásos, ha magában foglalja a beteg maximális együttműködését és fontos részét képezi a beteg folyamatos oktatása.
A diabeteszes beteg gondozása multidiszciplináris csapatmunka keretében képzelhető el. A team tagjai: magas szintű diabetológiai gyakorlattal rendelkező belgyógyász, ill. gyermekgyógyász (családorvos) szakorvos, dietetikus, diabetológiai asszisztens, oktatónővér, valamint szemész, továbbá szükség szerint ideggyógyász, pszichológus, nőgyógyász, nephrologus, ortopéd stb. szakorvos.
Az intenzív inzulinterápia valamely formájú alkalmazásában részesülő 2-es, illetve az összes 1-es típusú cukorbeteg gondozása - a tartós siker reményében - kizárólag diabetológiai szakambulancia keretében képzelhető el.
7.1.1 A diabeteszesek gondozása keretében megvalósítandó feladatok
7.1.1.1 A diabetes felismerésekor, illetve a beteg első megjelenésekor:
Teljes körű fizikális vizsgálat: testsúly, vérnyomás mérése, láb vizsgálata, (talp, deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával), EKG készítése.
Szemfenék (gyakorlott szemész általi) vizsgálata, tágított pupillák mellett.
Laboratóriumi vizsgálatok: vércukor éhomra és postprandialisan, szérum össz-koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, kreatinin, vizelet cukor, aceton, üledék, kvantitatív albuminürítés (a microalbuminuria időben történő kiszűrésére), HbA1c.
Betegoktatás megkezdése.
Diétás tanácsadás.
Ha aktuális, az orális antidiabetikumok helyes alkalmazásának elmagyarázása.
Vércukor-önellenőrzés megtanítása.
Az (esetenként szükségessé váló) inzulinterápia beállítása. Az ehhez szükséges injekciózási technika megtanítása.
A beteg ellenőrzésének (gondozásának) gyakoriságát a betegség típusa, a kezelés módja, valamint az esetleges szövődmények jelenléte határozza meg. 1-es típusú betegek esetében általában évi 4-6, 2-es típusú (nem inzulinnal kezelt) beteg gondozása során évi 2-4 alkalommal javasolt az ellenőrzés. Minden ilyen alkalommal szükséges
az oktatás folytatása,
testsúlymérés,
vérnyomásmérés,
éhomi és postprandialis vércukormérés, önellenőrzést végző betegnél a kezelési napló alapján az anyagcsere-vezetés megbeszélése.
7.1.1.2 Évente:
teljes körű vizsgálat (mint első alkalommal), különös tekintettel a láb vizsgálatára, valamint a hangvilla-teszt elvégzésére,
szemfenék-ellenőrzés (legalább egyszer),
teljes körű laboratóriumi vizsgálatok (mint első alkalommal),
kezelés áttekintése,
önellenőrzési technika ellenőrzése.
A HbA1c meghatározása 1-es típusú és inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeknél évi legalább 4 alkalommal, egyéb esetekben évi legalább 2 alkalommal javasolt.
A szérum lipidek vizsgálata általában évente egy alkalommal javasolt. Emelkedett vérzsírszintű és/vagy antilipaemiás kezelésben részesülő egyéneken ennél gyakoribb vizsgálat válhat szükségessé.
7.2. Betegoktatás
A diabetesgondozás eszközei csak akkor használhatók hatékonyan és optimálisan, ha ötvöződnek mind a betegoktatás folyamatával, mind a gondozás eredményességének folyamatos kiértékelésével.
A diabetesgondozás egyik fő célja az, hogy a krónikus állapottal együtt élni kénytelen cukorbeteg számára biztosítsa mindazon előfeltételt, melyek révén képessé válhat állapota optimális szinten tartására, lehetőleg maximális életminőség mellett. Ennek értelmében minden diabeteszes egyén a gondozásáért felelős egészséggondozó team tevékenységének aktív részesévé válhat és szükséges, hogy azzá is váljék. Ahhoz, hogy a saját kezelésében aktívan részt vehessen egy egészségügyi ismeretekkel nem vagy alig rendelkező diabeteses, körültekintő és ismételt edukációra van szüksége. Ennek keretén belül szert kell tegyen megfelelő
ismeretanyagra,
önbizalomra,
önmaga iránti felelősségre,
magatartásbeli készségekre,
képességre ahhoz, hogy diabetesével úgy együtt élhessen, hogy az egyrészt ne okozzon megoldhatatlan problémákat a mindennapi élet során, másrészt lehetőség szerint mindent megtehessen mind az akut, mind a késői szövődmények megelőzése érdekében.
A diabeteszes gondozó team, benne az orvos a többirányú terápiás eszközzel (diéta, inzulin, fizikai aktivitás) összehangoltan, "professzionális" szinten élni kényszerülő cukorbetegnek trénere, partnere kell hogy legyen. Tehát a korábbi "vertikális", fölé-alárendelt pozíció orvos és beteg között "horizontálissá", mellérendeltté módosul. Abban, hogy mindez valóra válhasson, alapvetően a diabetesgondozást végző személyek a felelősek.
Megjegyzés
A Cukorbeteg Szakellátó Helyek akkreditálásukig érvényes listája az Egészségügyi Közlöny XLVIII./2. (1998.09.10.-i) számának 102-104. oldalain található. Ld. még: Diabetologia Hungarica 8 (Suppl 2): 1-28, 2000.
Ajánlott irodalom
1. European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (Type I) diabetes. Medicom Europe BV, Bussum, 1993. In: Diabetologia Hungarica 3 (Suppl. 1): 1-31, 1995.
2. WHO: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999. Magyar nyelvű szöveghű fordítása: Diabetologia Hungarica 8 (Suppl 2): 1-29, 2000.
3. European NIDDM Policy Group: A desktop guide for the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus NIDDM). A contribution to the implementation of the St.Vincent Declaration. International Diabetes Federation, Brussels, Verlag Kirchheim, Mainz, 1993.
4. Halmos T, Jermendy Gy (szerk.): Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai. Medicina, Budapest, 1997.
5. A Népjóléti Minisztérium közleménye az egyes felnőttkori krónikus betegségben szenvedők gondozásáról a háziorvosi gyakorlatban. 03B. A háziorvosok megelőzési, diagnosztikus, kezelési és gondozási feladatai cukorbetegségben. Népjóléti Közlöny 47: 1374-1379, 1997.
6. WHO Study Group on Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organization, 1985. (WHO Technical Report Series, No. 727).
7. WHO Study Group: Prevention of Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organization, 1994. (Technical Report Series, No. 844).
9. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 21 (Suppl 1): 5-19, 1998.
MELLÉKLETEK:
1. melléklet (a, b). A Magyarországon forgalomban lévő inzulinkészítmények
2. melléklet. Glucagon-készítmény
3. melléklet. A Magyarországon forgalomban levő orális antidiabetikumok
