Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. sz. Belgyógyászati Osztály
ÉSZREVÉTLENÜL ELSZENVEDETT SÚLYOS ÉGÉSI SÉRÜLÉS ELŐREHALADOTT DIABETESZES NEUROPATHIA TALAJÁN
Nádas Judit dr., Farkas Klára dr., Hernandez Edina dr.,* Jermendy György dr.
Összefoglalás
A szerzők 51 éves, 2-es típusú diabetesben szenvedő, előrehaladott retino-, nephro- és neuropathia diabetica jeleit mutató, hiányos együttműködési készséggel rendelkező betegük észrevétlenül elszenvedett súlyos égési sérüléséről számolnak be. Az építőiparban dolgozó beteg észrevétlenül szenvedte el jobb lábfején az égési sérülést, miután az előrehaladott polyneuropathia diabetica következtében alsó végtagi érzéketlensége kifejezett volt. Ágynyugalom, sebtoilette, kombinált antibiotikus kezelést követően a szöveti elhalás demarkálódott, ekkor a jobb láb I-IV. ujjainak részleges amputációját is el kellett végezni. A láb heveny sérülése gyógyultnak volt tekinthető, de a változatlanul meglévő súlyos microangiopathiás szövődmények rossz prognózist sejtetnek.
Kulcsszavak: neuropathia diabetica, diabeteszes láb szindróma, égési sérülés
Unperceived severe burn injury in a patient with advanced diabetic neuropathy
Summary
An unperceived burn injury at the I-IV digits of right lower limb in a 51-year-old patient with type 2 diabetes has been reported. The patient's compliance was poor and severe diabetic retino-, nephroand neuropathy were documented. The numbness of lower extremities was known and the severe burn injury was a consequence of an unperceived thermal effect occurred in daily work at the building industry. Rest in bed, local disinfecting and antibiotics in combination were applied, however partial amputation of I-IV digits should also be performed after demarcation. Although a complete healing of the burn injury could be achieved, the prognosis of the unchanged microangiopathic diabetic complications remained poor.
Keywords: diabetic neuropathy, diabetic foot syndrome, burn injury
* Jelenlegi munkahely: Budapest XVII. kerület Háziorvosi Szolgálat
A diabetes mellitus késői, specifikus szövődményeként jelentkező distalis típusú sensoros polyneuropathiára a hő-, a fájdalom- és a vibrációérzet károsodása, illetve a finom tapintási érzés kiesése a jellemző.1 Jelenléte - a motoros és az autonom neuropathiával együtt - alapvető tényező a diabeteszes láb szindróma kórfejlődésében.2,3,4 Az alsó végtagi diabeteszes polyneuropathia következtében a betegek nem veszik észre esetleges sérülésüket, nem szereznek tudomást az alsó végtagokat érő, néha ismétlődő traumákról. Így a mindennapi tevékenység során a neuropathiában szenvedő cukorbetegek észrevétlenül kisebb-nagyobb sérüléseket szenvedhetnek el. Ritkaságnak számít azonban az észrevétlenül elszenvedett alsó végtagi, súlyos égési sérülés diabeteszes neuropathia talaján.
Esetismertetés
Az 51 éves férfibeteg kórelőzményében 6 éve ismert és orális antidiabetikummal kezelt, klinikai jellegzetességek alapján megítélve 2-es típusú diabetes mellitus és hypertonia szerepelt. Bár diabetes miatt osztályunk, illetve ambulanciánk időszakos ellenőrzése alatt állt, az együttműködés meglehetősen hiányos volt. Kontrollvizsgálatra - szokása szerint - csak aktuális panasz esetén jelentkezett. Életmódbeli és gyógyszeres tanácsunkat minden esetben alapos érdeklődéssel meghallgatta, majd azokat nem követte. Így a viszonylag rövid (ismert) betegségtartam ellenére a diabetes mellitus súlyos, késői szövődményei alakultak ki. A fundus-vizsgálat praeproliferativ retinopathia stádiumát detektálta (microaneurysmák, több pontszerű és foltos vérzés, kemény degeneratív gócok, illetve néhány puha exsudatum neovascularisatio nélkül). A macroproteinuria (8,7 g/nap), a hypertonia (vérnyomás 170/100 Hgmm), az endogén creatinin-clearence (75,6 ml/min) és a mérsékelten emelkedett szérum creatinin szint (113-121 mmol/l) előrehaladott diabeteszes nephropathiára utalt. Diabeteszes polyneuropathia talaján a bal lábon malum perforans pedis és Charcotarthropathia alakult ki. A jelentős gyulladásos tünetek miatt egy ízben sebészeti ellátás, illetve átmenetileg orthesis-kezelés is indokolttá vált. A kalibrált hangvilla-teszt mindkét öregujjon 0 volt, az elektrofiziológiai vizsgálatok súlyos motoros és sensoros idegkárosodást igazoltak (nervus peroneus motoros vezetési sebessége jobb oldalon 36,8 m/s, bal oldalon 39,9 m/s, a nervus suralis elektromos jele nem mérhető). A beteg anyagcsere-egyensúlya tartósan rossz volt (HbA1c 10,6%), de inzulinkezelést hozzájárulás hiányában elkezdeni nem tudtunk, így a napi 150-160 gramm szénhidrátot és 60 g fehérjét tartalmazó diéta előírása mellett gliquidon-, enalapril-, prazosin-, furosemid- és calcium-dobesilat-kezelést folytattunk. A beteg testsúlya 120 kg, testmagassága 180 cm, testtömeg-indexe 37,0 kg/m2 volt, kazuális mérésekkel ellenőrzött vérnyomása a későbbiekben 130-140/88-90 Hgmm közötti értékre csökkent.
1. ábra. A jobb láb I-IV. ujján és az V. ujj lateralis felszínén elszenvedett égési sérülés a kórházi felvételkor
2. ábra. A jobb láb I-IV. ujjának részleges amputációja utáni állapot
A beteg egy alkalommal sürgősséggel kereste fel osztályunkat a jobb láb I-IV. ujjának egy-két napja jelentkező elfeketedése miatt. Váratlan bejelentkezését a gangraenától való félelem motiválta, s a kialakuló láz és hidegrázás is indokolta. A beteget azonnal felvettük osztályunkra. Vizsgálatakor a bal láb talpi részén békés környezetben az ismert malum perforans látszott. Feltűnő volt viszont a jobb láb I-IV. ujjának distalis részein, illetve az V. ujj lateralis felszínén észlelhető, kiterjedt, fekete színű szövetelhalás (1. ábra). Az alsó végtagi perifériás pulzusok mindkét lábon jól tapinthatók voltak, aktuális belszervi fizikális eltérés nem mutatkozott, a vérnyomás 160/90 Hgmm, a testhőmérséklet 38,5 °C volt. A necrosis jellege és szokatlan lokalizációja, illetve az artériás keringési zavar hiánya külső behatás gyanúját keltette. A kórelőzmény gondos felvételekor kiderült, hogy az építőiparban dolgozó beteg az előző napokban előmelegített szigetelőanyagon hosszú órákon keresztül állt, azokat főleg jobb lábával igazgatta, s a cipőjén keresztül észrevétlenül, fájdalom jelentkezése nélkül égési sérülést szenvedett el. Ágynyugalom, sebtoilette mellett kombinált, váltott antibiotikus kezelést kezdtünk (amoxycillin+clavulansav, majd clindamycin+ciprofloxacin). A beteg fokozatosan láztalanná vált, de az I-IV. ujjak részleges amputációját a szövetelhalás demarkálódása után nem lehetett elkerülni. Kórházunk Sebészeti Osztályán az ablatio zavartalanul megtörtént, a sebgyógyulás kielégítő volt (2. ábra). A beteget a teljes gyógyulás után újabb diabeteszes cipővel elláttuk, figyelmét az alsó végtagi sérülések veszélyére ismételten felhívtuk. Ebben a stádiumban a beteg végül elfogadta az inzulinkezelési javaslatunkat, s intenzív konzervatív inzulinkezelést kezdtünk. Fél-egy évvel későbbi ellenőrzések szerint anyagcserehelyzete javult (HbA1c: 9,0-7,8% %), az idült szövődmények egyelőre stagnálnak (a fundus-kép változatlan, a bal lábon a Charcotarthropathia, illetve a malum perforans érdemi változás nélkül, a szérum creatinin-értéke 109-121 mmol/l, az albuminürítés 4122-5000 mg/nap között alakult, a vérnyomás 130/80-140/90 Hgmm körüli értéken stabilizálódott). A jobb lábfej égési sérülése maradéktalanul gyógyult (3. ábra).
3. ábra. Az égési sérülés maradéktalanul gyógyult
Megbeszélés
A neuropathia diabetica (sensoros, motoros és autonom neuropathia) a diabeteszes láb kialakulásában meghatározó kóroki tényező. Előfordulására - általánosan elfogadott nézet szerint - a cukorbetegek 20-30%-ában számíthatunk.5,6,7 Gyakorisága mind az életkorral, mind a diabetestartammal együtt nő.7 Bár a diabeteszes láb szindróma döntően neuropathiás eredetű, egyes esetekben a kis- és nagyér-betegségek jelenléte, illetve infekció kialakulása súlyosbíthatja a helyzetet.8 A diabeteszes neuropathia jelentőségére utal, hogy a fejlett diabetológiai ellátással rendelkező országokban a hospitalizált cukorbetegek mintegy negyedét (egyes adatok szerint közel felét) diabeteszes láb miatt kezelik, meglehetősen hosszú ápolási idővel. Figyelemre méltó az az adat is, amely szerint a diabeteszesek körében végzett amputációk száma 15-45-ször magasabb a nem cukorbetegek körében végzett beavatkozásokhoz viszonyítva. Hazai közlés szerint a nem traumás eredetű nagy amputációk mintegy felét cukorbetegeken végzik.9 A diabeteszes neuropathia végkifejlete azonban nemcsak az adott beteg életminőségét rontja számottevően, hanem e betegek ellátása komoly társadalmi-anyagi terhet is jelent.10 A szomorú végű progresszió elkerülését, megelőzését azonban több társ-szakma szoros együttműködése biztosíthatja.
A diabeteszes neuropathia talaján kialakuló diabeteszes láb szindróma kórlefolyásában új fejezetet jelent a sérülés, s az ennek talaján kialakuló fertőzés. A sensoros neuropathia következtében elveszett fájdalomérzet miatt ugyanis az alsó végtagok könnyen védtelenné válnak a mindennapi traumákkal szemben. Ezen túlmenően a motoros neuropathia a talpi statika megbomlásához, az autonom neuropathia pedig sudo- és vasomotoros zavarokhoz vezethet.11,12 Mindezek miatt kisebb-nagyobb traumák (cipőbe kerülő kavics, zokni felgyűrődése, a cipő nyomása) következtében hámsérülés, elsősorban a nyomási pontokon talpi fekélyek keletkezhetnek, melyek könnyen elfertőződnek.
Betegünk kórtörténete azt példázza, hogy diabeteszes neuropathia talaján, a fájdalomérzet elvesztése miatt "meglepő sérülések" is előfordulnak. Az alsó végtagot érintő balesetek között észrevétlenül elszenvedett égési sérülésekre más okból (forró homok, szaunázás, meleg borogatás, melegítőpárna használata, háztartási balesetek) is számíthatunk.13,14 Ismeretesek észrevétlenül elszenvedett szúrt sérülések, sebek (a beteg tudta nélkül a talp bőrében rajzszögek, bőr alatt talált tű) esetei is.15 Megdöbbentő egy maratonfutó cukorbetegnek a súlyos lábsérülése, amely - orvosi tanács ellenére véghez vitt - 20 km-es futás közben fájdalom nélkül alakult ki, s a célba érést, illetve a cipő lehúzását követően vált nyilvánvalóvá.16 Néhány közleményben észrevétlenül kialakult felső végtagi sérüléseket ismertetnek, így Kumar és Jowett17 forró teáscsésze füle által okozott égési sérülésről számolnak be, míg Coppini és Best18 által észlelt autószerelő betegnél az ujjra fröccsent meleg olaj okozott fájdalmatlan szövetelhalást.
A fenti adatok megerősítik a neuropathia prevenciójának és korai diagnózisának fontosságát.19 E téren igen nagy jelentőségű a láb fizikális vizsgálata, a sensoros neuropathia szűrése kalibrált hangvilla vagy monofilament segítségével.20 Elengedhetetlen ugyanakkor a megfelelő láb-higiéné, s a sérülésektől való óvakodás hangsúlyozása is a betegoktatás keretén belül.21,22 Nem vitatott módon alapvető fontosságú azonban a tartósan jó anyagcserehelyzet biztosítása.23 Panaszos betegnél a neuropathia diabetica specifikus kezelése is természetesen indokolttá válik.24 Betegünk kórtörténete a szokatlan égési sérülésen túlmenően arra is példa, hogy az orvosi tanácsok ismételt figyelmen kívül hagyásának súlyos következményei lehetnek. Feltehetően mindenki praxisában vannak nehezen együttműködő cukorbetegek, de az a helyes, ha ez a tény nem csüggedésre ad okot, hanem további erőfeszítésre ösztönöz bennünket a mindennapos cukorbeteg-ellátás során.
Köszönetnyilvánítás
Az idegvezetési sebesség vizsgálatát Sólyom András dr., a sebészeti ellátást Sarkadi László dr. végezte. Szíves fáradozásukat köszönjük.
IRODALOM
1. Kempler P, Kiss G, Komoly S: A somaticus neuropathia típusai, klinikai képe és diagnosztikája. (In: Neuropathiák [szerk.: Kempler P] Springer, Budapest, 1996.) pp. 50-72.
2. Boulton, AJM: The diabetic foot - neuropathic in origin? Diabetic Med 7: 852-858, 1990.
3. Jermendy Gy: Diabeteszes láb. (In: Belgyógyászati angiológia [szerk: Meskó É, Farsang Cs, Pécsvárady Zs] Melánia Kiadó, Budapest, 1999.) 287-292. old.
4. Katoulis, EC, Boulton, AJ, Raptis, SA: The role of diabetic neuropathy and high plantar pressures in the pathogenesis of foot ulceration. Horm Metab Res 28: 159-164, 1996.
5. Fedele, D, Comi, G, Coscelli, C, Cucinotta, D, Feldman, EL, Ghirlanda, G, Greene, DA, Negrin, P, Santeusanio, F: A multicenter study of the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropathy Committee. Diabetes Care 20: 836-843, 1997.
6. Ward, JD: Improving prognosis in type 2 diabetes. Diabetic neuropathy is in trouble. Diabetes Care 22 (Suppl 2): B84-86, 1999.
7. Cabezas-Cerrato, J: The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Neuropathy Spanish Study Group of the Spanish Diabetes Society. Diabetologia 41: 1263-1269, 1998.
8. McNeely, MJ, Boyko, EJ, Ahroni, JH, Stensel, VL, Reiber, GE, Smith, DG, Pecoraro, RF: The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculapathy in foot ulceration. How great are the risks? Diabetes Care 18: 216-219, 1995.
9. Angiológiai Kollégium: A diabeteszes láb (különös tekintettel a diabeteszes gangrena) kezeléséről. Módszertani levél. Orv Hetil 134: 1167-1168, 1993.
10. Reiber, GE: Diabetic foot care. Financial implications and practice' guidelines. Diabetes Care 15 (Suppl 1): 29-31, 1992.
11. Frykberg, R , Lavery, L , Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A: Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration. Diabetes Care 21: 1714-1719, 1998.
12. Andersen, H, Gadeberg, PC, Brock, B, Jakobsen, J: Muscular atrophy in diabetic neuropathy: a stereological magnetic resonance imaging study. Diabetologia 40: 1062-1069, 1997.
13. Backstein, R, Peters, W, Neligan, P: Burns in the disabled. Burns 19: 192-197, 1993.
14. Thng, P, Lim, RM, Low, BY: Thermal burns in diabetic feet. Singapore Med J 40: 362-364, 1999.
15. Woolfrey, PG, Kirby, RL: Hypodermic needles in the neuropathic foot of a patients with diabetes. CMAJ 158: 765-767, 1998.
16. Zick, R, Brockhaus, KE: Diabetes mellitus: Fussfibel. Leitfaden für Patienten. Sensorische Nervenstörungen. Kirchheim, Mainz, 2000. pp. 20-21.
17. Kumar, S, Jowett, NI: Tea cup burn in a diabetic with an asymptomatic peripheral neuropathy affecting the hands. Pract Diab Int 15: 57-58, 1998.
18. Coppini, DV, Best, C: A case of hand ulceration in the diabetic foot clinic - a reminder of hand neuropathy in "at risk" patients. Diabetic Med 17: 682-683, 2000.
19. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2000. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 23 Suppl 1: S55-56, 2000.
20. Perkins, BA, Olaleye, D, Zinman, B, Bril, V: Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care 24: 250-256, 2001.
21. Edmonds, ME, Van Acker, K, Foster, AVM: Education and the diabetic foot. Diabetic Med 13: S61-S64, 1996.
22. El-Shazly, M, Abdel-Fattah, M, Scorpiglione, N, Benedetti, MM, Capani, F, Carinci, F, Carta, Q, Cavaliere, D, De Feo, EM, Taboga, C, Tognoni, G, Niculucci, A: Risk factors for lower limb complications in diabetic patients. The Italian Study Group for the Implementation of the St. Vincent Declaration. J Diab Compl 12: 10-17, 1998.
23. Culleton, JL: Preventing diabetic foot complications. Tight glucose control and patient education are the keys. Postgrad Med 106: 74-78, 1999.
24. Vinik, AI, Park, TS, Stansberry, KB, Pittinger, GL: Diabetic neuropathies. Diabetologia 43: 957-973, 2000.
- A szerző levelezési címe: Dr. Nádas Judit
- Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház
- 1106 Budapest, Maglódi út 89-91.