XIII. sz. Háziorvosi Praxis,1 Bajai Kórház, II. Belgyógyászati Osztály,2 Baja, Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika,3 Budapest
ORÁLIS GLUKÓZTOLERANCIA TESZT (OGTT) ALKALMAZÁSA HYPERTONIÁS BETEGEKBEN - RIZIKÓFAKTORON ALAPULÓ DIABETES-SZŰRÉS EREDMÉNYEI
Maros Zoltán dr.,1 Nyirati Gábor dr.,2 Kempler Péter dr.3
Összefoglalás
A 2-es típusú diabetes és a csökkent glukóztolerancia (IGT) mellett a hypertonia is a metabolikus szindróma integráns részét képezi. A vizsgálat célja a hypertonia mint kiválasztott rizikófaktor fennállása esetén a korábban nem ismert szénhidrátanyagcsere-zavar gyakoriságának felmérése volt egy háziorvosi praxis betegeinek körében. A szerzők választ kerestek arra a kérdésre is, hogy indokolt-e a hypertoniás betegek OGTT vizsgálata. A tanulmányba 200 hypertoniával kezelt beteget vontak be (72 ffi, átlagéletkor: 57 év; 128 nő, átlagéletkor: 63 év). 75 grammos orális glukózterhelést követően az éhomi, valamint az egy- és kétórás postprandialis vércukorértékeket határozták meg. Csökkent glukóztolerancia 35 (17,5%), 2-es típusú diabetes 53 (26,5%) beteg esetében igazolódott, összesített előfordulásuk 44%-nak adódott. Az IGT-ben szenvedő betegek 32,9%-ában az éhomi vércukorérték 6 mmol/l alatti volt. A szénhidrátanyagcsere-zavar és az életkor összefüggését vizsgálva a hypertoniás betegek körében a 2-es típusú diabetes és az IGT összesített elfordulása a 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71 feletti életkorú csoportokban sorrendben 30%, 39%, 43%, 43%, 56% volt (p<0,05). A 2-es típusú diabetes és az IGT összesített gyakoriságát a testsúly függvényében vizsgálva a <22, 23-24, 25-26, 27-28, 29-30, 31 feletti kg/m2 testtömeg-indexekkel rendelkező betegek esetében az előfordulási arányok sorrendben a következőképpen alakultak: 28%, 29%, 27%, 42%, 57%, 59% (p<0,001). Az eredmények birtokában megfontolandó valamennyi hypertoniás beteg OGTT vizsgálata. Negyvenéves életkor és/vagy 27 kg/m2 testtömeg-index felett különösen nagy arányban várható a szénhidrátanyagcsere-zavar előfordulása.
Kulcsszavak: diabetes mellitus, csökkent glukóztolerancia, hypertonia, OGTT, diabetesszűrés
Oral glucose tolerance test in patients with hypertension - results of a risk factor based diabetes screening program
Summary
Beside type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance (IGT), hypertension represents a key component of the metabolic syndrome. Aim of the study was to identify patients with previously unknown IGT and type 2 diabetes among subjects treated with hypertension who are under the care of a general practitioner in Baja County, Hungary. Moreover, it was another open question whether there is a real indication for the application of oral glucose tolerance test (OGTT) in patients with hypertension. Two hundred patients with hypertension were recruited into the study (males: 72, mean age: 57 years; females: 128, mean age: 63 years. 75 g OGTT was performed. Fasting as well as one and two hour post load glucose values were measured. Impaired glucose tolerance was found in 35 patients (17.5%) while newly diagnosed type 2 diabetes was present in 53 patients (26,5%) giving a cumulative prevalence of 44%. Fasting glucose values below 6 mmol/l were observed in 32,9% of patients with IGT. Analysing the relationship of IGT and type 2 diabetes to age, the frequency of IGT+type 2 diabetes among patients with hypertension according to age cohorts of 31-40, 41-50, 51-60, 61-70 and 71+ years was 30%, 39%, 43%, 43%, and 56%, respectively (p<0.05). Evaluating the connection between the frequency of glucose intolerance and body mass index, prevalence of IGT+type 2 diabetes among subjects with <22, 23-24, 25-26, 27-28, 29-30 and 31+ kg/m2 body mass indices were as follows: 28%, 29%, 27%, 42%, 57% and 59%, respectively (p <0.001). 75 g oral glucose tolerance test is to be performed in all patients with hypertension. Especially high prevalence of impaired glucose tolerance and tpe 2 diabetes are expected among those hypertensive patients with an age ł40 years and/or a BMI ł27 kg/m2.
Keywords: diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, hypertension, OGTT, screening for diabetes
Az irodalmi adatok szerint a regisztrált cukorbetegek száma rohamosan nő, a jelenlegi becslés szerint a számuk már több mint százmillió a világon.1 A diabetes korai felfedezése elengedhetetlenül fontos a késői szövődmények kialakulásának megelőzése vagy késleltetése érdekében. A 2-es típusú diabetes mellitus kiemelt népegészségügyi jelentőségének egyik fontos összetevője a tünetmentes, (még) fel nem ismert betegek magas, 50% körüli aránya. Napjainkban a diabetológia egyik legnagyobb kihívása e betegek minél nagyobb számban történő felkutatása.
A glukózintolerancia mellett a metabolikus szindróma egyik meghatározó összetevője a hypertonia. Vizsgálatunk célja a hypertonia mint kiválasztott rizikófaktor fennállása esetén a korábban nem ismert szénhidrátanyagcsere-zavar gyakoriságának felmérése volt. Választ kerestünk arra a kérdésre is, hogy indokolt-e a hypertoniás betegek OGTT vizsgálata.
Betegek és módszerek
A háziorvosi praxisban - az előző évek során végzett szűrőtevékenység eredményeként - a vizsgálat időpontjában a hypertonia prevalenciája 14% volt. Ebből a csoportból válogatás nélkül az első 200 hypertonia miatt gyógyszeres kezelésben részesülő beteg esetében végeztünk OGTT vizsgálatot (72 ffi, átlagéletkor: 57 év, 128 nő, átlagéletkor: 63 év).
Éhomi vércukorvizsgálat után 2-3 dl vízben feloldva 75 g glucosum anhydricumot itattunk a betegekkel. Ezt követően egy- és kétórás postprandialis vércukormeghatározás történt vénás vérből nyert plazmával. Tekintettel voltunk arra, hogy a vizsgált személy a vérvétel előtt legalább 10 órán keresztül koplaljon, és a megelőző két napon jelentős fizikai munkát ne végezzen. A vizsgálat alatt a beteg nem dohányozhatott.
A diabetes egyes típusainak meghatározása során az ADA 1997-ben javasolt diagnosztikus kritériumait,2 illetve a WHO által elfogadott új diagnosztikus és klasszifikációs ajánlásokat vettük figyelembe.3 Statisztikai módszerként c2-tesztet (trend analízist) alkalmaztunk.
Eredmények
A vizsgálat lezártakor 53 betegben manifeszt 2-es típusú diabetest, 35 esetben IGT és 5 esetben IFG (emelkedett éhomi vércukor, impaired fasting glucose) állapotot regisztráltunk, azaz a 200 vizsgált hypertoniás beteg 44%-ánál igazolódott 2-es típusú diabetes vagy IGT.
A csökkent glukóztoleranciában szenvedő betegek csoportjában 29 esetben (5 ffi és 24 nő) az éhomi vércukorszint 6 mmol/l-nél alacsonyabb volt. Ez az előfordulási arány a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő betegek 32,9%-ának, a 200 vizsgált eset 14,5%-ának felelt meg. Az előző 29 személy közül 23 esetben (4 ffi és 19 nő) az éhomi vércukorszint 5,5 mmol/l-nél is alacsonyabb volt.
A vizsgálatba bevont magas vérnyomásban szenvedő betegek 80%-a esetében a testtömeg-index meghaladta a 25 kg/m2 értéket, ezen belül a 27 kg/m2 feletti BMI-értékkel rendelkezők aránya 65% volt.
A szénhidrátanyagcsere-zavar és az életkor összefüggését vizsgálva az IFG, az IGT és a 2-es típusú diabetes életkor szerinti előfordulását az 1. ábrán mutatjuk be. A hypertoniás betegek körében a 2-es típusú diabetes és az IGT összesített előfordulása (2. ábra) a 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71+ életkor csoportokban sorrendben 30%, 39%, 43%, 43%, 56% volt (p<0,05). A 2-es típusú diabetes és az IGT összesített gyakoriságát a testsúly függvényében vizsgálva (3-4. ábra) a <22, 23-24, 25-26, 27-28, 29-30, 31+ kg/m2 testtömeg-indexekkel rendelkező betegek esetében az előfordulási arányok sorrendben a következőképpen alakultak: 28%, 29%, 27%, 42%, 57%, 59% (p<0,001).
1. ábra. 200 kezelt hypertoniás beteg OGTTvizsgálatának eredményei az életkor függvényében. (OGTT: orális glukóztolerancia teszt; IFG: emelkedett éhomi vércukor; IGT: csökkent glukóztolerancia; DM: 2-es típusú diabetes mellitus)
2. ábra. A csökkent glukóztolerancia és 2-es típusú diabetes mellitus összesített előfordulása a vizsgálatba bevont 200 hypertoniás beteg körében az életkor függvényében
3. ábra. 200 kezelt hypertoniás beteg OGTTvizsgálatának az eredményei a BMI függvényében (BMI: testtömeg-index)
4. ábra. A csökkent glukóztolerancia és a 2-es típusú diabetes mellitus összesített előfordulása a vizsgálatba bevont 200 hypertoniás beteg körében a BMI függvényében
Megbeszélés
A 2-es típusú cukorbetegség incidenciája folyamatosan emelkedik, az Amos, McCarty és Zimmet által 1997-ben végzett vizsgálat becslése szerint több mint százmillió cukorbeteg van a világon.1 A 2-es típusú diabetes szűrése alapvetően a háziorvos feladatkörébe tartozik. Sajnos ez hazánkban jelenleg nem általános gyakorlat. Adataink megerősítik azt a feltevést, hogy a fel nem ismert diabeteszesek száma hazánkban is igen nagy. Úgy tűnik, hogy a hypertoniával kezelés alatt álló betegekben érdemes volt diabetes-szűrést végezni, hiszen az összes kezelt hypertoniás beteg 44%-a esetében IGT vagy 2-es típusú diabetes igazolódott. Eredményeink alapján különösen indokolt az OGTT alkalmazása 40 éves életkor, illetve 27 kg/m2 BMI-érték felett.
Az utóbbi időszakban megjelent ajánlások a diagnosztikában a hangsúlyt az éhomi vércukor meghatározásra helyezték, az ADA 1997-es ajánlása rutin klinikai használatra az OGTT elvégzését nem ajánlotta.2 Az European Diabetes Epidemiology Group (EDEG) értékelte az új diagnosztikus kritériumok alkalmazhatóságát és továbbra is szükségesnek gondolta az OGTT elvégzését,4 számos más szerző véleményéhez hasonlóan.5,6,7,8,9,10 Ha a szűrésre csak az éhomi vércukor meghatározását használjuk, az izolált postprandialis hyperglykaemiában szenvedő betegek felderítetlenek maradnak, és ez a populáció az újonnan diagnosztizált szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő személyek 30-60%-át alkotja.6,11 Az irodalmi adatok amellett szólnak, hogy a korai cardiovascularis halálozás kockázata inkább a terhelés utáni 2 órás vércukorszinttel áll összefüggésben, az éhomi vércukorszint kevésbé prediktív.5,6,7,8,12,13 A DECODE Study eredményei megerősítették az IGT kedvezőtlen prognózisát igazoló korábbi adatokat.6 A normális éhomi vércukor melletti IGT-állapot követéses vizsgálata szerint a diabetes kifejlődésének a valószínűsége 11,5 éven túl 29%.4,7 Az 1998-ban Alberti és Zimmet által a WHO számára készített és lényegében változatlan formában elfogadott konzultációs anyagban az OGTT éhomi és kétórás értékének a meghatározását jelölték meg ideális diagnosztikus kritériumként.3 Az OGTT alkalmazásának szükségessége mellett szólnak vizsgálatunk eredményei is: ha az ADA által eredetileg javasolt kritériumok2 szerint végeztük volna a vizsgálatot, tehát postprandialis vércukor-meghatározásra nem került volna sor, a hypertoniás betegek körében a szénhidrátanyagcsere-zavar az esetek 32,9%-ában felderítetlen maradt volna.
A praxisban 1996-ig - aktív szűrőprogram nélkül - szénhidrátanyagcsere-zavar 23 beteg esetében volt ismert (IFG, IGT, 2-es típusú diabetes, 1-es típusú diabetes sorrendben: 0, 9, 11, 3). Az összesített prevalencia 1,1% volt. 1997-ben a 35-60 éves korcsoportba tartozó 500 fő szűrése kapcsán14 14 betegben 2-es típusú diabetes, 21-ben IGT került felismerésre (5. ábra). Mostani - 1999-ben végzett - vizsgálatunk során glukózintolerancia összesen 93 fő esetében igazolódott. E szűrést követően az előzőleg felfedezett cukorbetegekkel együtt a praxisban jelenleg összesen 151 szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő beteg áll gondozás alatt, a glukózintolerancia összesített prevalenciája 7,1%-ra emelkedett. A valódi érték bizonyára ennél is magasabb.
Ez az előfordulási gyakoriság a szénhidrátanyagcsere-zavar összesített előfordulási aránya tekintetében hasonló a hazánkban a WHO 1979-ben napvilágot látott kritériumai15 alapján végzett első populációs szűrés eredményeihez,16 amennyiben ez utóbbi vizsgálat esetében a felismerésre került IGT eseteket is figyelembe vesszük. Lényeges különbség ugyanakkor, hogy az első populációs szűrés - saját vizsgálatainkkal ellentétben - teljeskörű szűrést jelentett, így a prevalenciaadatok összehasonlítása a glukózintolerancia gyakoriságának emelkedése mellett szólhat.
A glukózintolerancia hypertoniás betegekben való előfordulását viszonylag kevesen vizsgálták. Egy, a közelmúltban publikált multicentrikus amerikai tanulmány eredményei szerint a 2-es típusú diabetes gyakorisága a normotoniásokhoz viszonyítva a hypertoniás betegek körében 2,5-szer gyakoribbnak adódott.17
A populáció teljeskörű diabetes-szűrésére az OGTT feltehetően nem alkalmas, mert az elvégzett munka és a ráfordítás nincs arányban a várható eredménnyel, és a lakosságra is jelentős terheket ró időigényessége és az ismételt vérvételek miatt. Populációs szűréseket a témakörrel foglalkozó ajánlások nem is javasolnak.18,19 Ugyanakkor a Diabetes Care 2000. októberi számában megjelent, a 2-es típusú diabetes szűrésével foglalkozó "Technical Review" szerzői megfontolandónak tartják a fokozott kockázatú csoportokba tartozók esetében a működő egészségügyi ellátás keretében történő szűrést.19 Érdemes hangsúlyozni, hogy a nagy kockázatú betegcsoportok közül erre leginkább a kezelt hypertoniás betegek lehetnek alkalmasak, akik gyógyszereik felírása miatt amúgy is rendszeresen felkeresik háziorvosukat.
Eredményeinket összefoglalva: 200 kezelt hypertoniás betegünkben a korábban nem ismert glukózintolerancia aránya nagynak, 44%-nak bizonyult. Az OGTT alkalmazása e betegekben indokoltnak tűnik, a kétórás postprandialis vércukorszint mérése nélkül a szénhidrátanyagcsere-zavar a betegek egyharmadában felderítetlen maradt volna.
5. ábra. A szénhidrátanyagcsere-zavar gyakorisága a praxisban 1996-ban, 1997-ben ötszáz, 35-60 éves személy, illetve 1999-ben kétszáz kezelt hypertoniás beteg körében
Köszönetnyilvánítás
A szerzők köszönetüket fejezik ki Vargha Péternek (Semmelweis Egyetem, Számítástechnikai Központ) a biometriai vizsgálatok megtervezéséért és elvégzéséért.
IRODALOM
1. Amos, AF, McCarty, DJ, Zimmet, P: The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabetic Med 14: S7-S85, 1997.
2. American Diabetes Association: Report of the expert committees on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20: 1183-97, 1997.
3. Alberti, KGMM, Zimmet, P for the WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 15: 539-553, 1998.
4. European Diabetes Epidemiology Group: Epidemiological considerations related to the new diagnostic criteria for diabetes mellitus. Diabetologia 42: 51-52, 1999.
5. Davies, M: New diagnostic criteria for diabetes- are they doing what they should? Lancet 354: 610-611, 1999.
6. DECODE Study Group: Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 317: 371-335, 1998.
7. DECODE Study Group: Consequences of the new diagnostic criteria for diabetes in older men and women. The DECODE Study. Diabetes Care 22: 1667-1671, 1999.
8. Vaccaro, O, Ruffa, G, Imperatore, G, Iovino, V, Rivellese, AA, Riccardi, G: Risk of diabetes in the new diagnostic category of impaired fasting glucose. Diabetes Care 22: 1490-1493, 1999.
9. De Vegt, F, Dekker, JM, Stehouwer, CDA, Nijpels, G, Bouter, LM, Heine, RJ: The 1997 American Diabetes Association criteria versus the 1985 WHO criteria for the diagnosis of abnormal glucose tolerance: poor agreement in the Hoorn Study. Diabetes Care 21: 1686-1690, 1998.
10. Keen, H: Impact of new criteria for diabetes on patterns of disease. Lancet 352: 1000-1001, 1998.
11. DECODE Study Group: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 354: 617-21, 1999.
12. Barzilay, JI, Spiekerman, CF, Wahl, PW, Kuller, LH, Cushman, M, Furberg, CD, Dobs, A, Polak, JF, Savage, PJ: Cardiovascular disease in older adults with glucose disorders: comparison of American Diabetes Association criteria for diabetes mellitus with WHO criteria. Lancet 354: 622-625, 1999.
13. Barrett-Connor, E, Ferrara, A: Isolated postchallenge hyperglycemia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and men. Diabetes Care 21: 1236-1239, 1998.
14. Maros Z, Nyirati G, Kempler P: A multimetabolikus X szindróma előfordulása a Bajai XIII. sz. Háziorvosi Praxisban - 35-60 éves korcsoportban végzett diabetes mellitus szűrés eredményei és tanulságai. Háziorvosi Továbbképző Szemle 3 (2. szám) 114-117, 1998.
15. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus: second report - WHO Technical Report Series 646. Geneva. WHO, 1980.
16. Kerényi Zs: A diabetes mellitus epidemiológiája. (In: Halmos T, Jermendy Gy (szerk.): Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai. Medicina, 1997.) pp. 51-67.
17. Gress, TW, Nieto, FJ, Shahar, E, Wofford, MR, Brancati, F: Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 342: 905-912 2000.
18. American Diabetes Assciation: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 23 (Suppl 1): 520-523, 2000.
19. Engelgau, MM, Narayan, KMV, Herman, WH: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 23: 1563-1580, 2000.
- Közlésre érkezett: 2000. október 3.
- Közlésre elfogadva: 2001. február 15.
- A szerző levelezési címe: Dr. Maros Zoltán
- 6500 Baja, Petőfi u. 11.
- E-mail: marosdr@elender.hu