Untitled

Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ, Semmelweis Egyetem ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika 1 és Szent Imre Kórház, IV. Belgyógyászati Osztály 2 Diabétesz Részlegei, Budapest

Az erectilis dysfunctio (ED) kezelési lehetöségeinek növekedése, döntöen az orálisan alkalmazható sildenafil (Viagra R , Pfizer), forradalmasította a férfiak szexuális müködészavarának (erectilis dysfunctio, a libido csökkenése, az orgasmus megváltozása, valamint a rendellenes ejaculatio) kezelését. Az ED ma már nagy százalékban kezelhetö állapot, így a férfibetegek életminösége, párkapcsolata javítható, önbecsülésük visszaállítható. Az ED kezelésére használható ideális szer tulajdonságait mutató sildenafil az eddigi vizsgálatok alapján eredményesen alkalmazható az ED valamennyi formájában, a kiváltó októl és a súlyosságtól függetlenül. Mellékhatásai enyhék vagy mérsékeltek (fejfájás, kipirulás, dyspepsia, orrdugulás, látászavarok). Felírása elött részletes anamnézis és megfelelö vizsgálatok végzése egyéb betegségek, helytelen gyógyszer-kombinációk és a kontraindikációk felismerésére elengedhetetlenek. Adása ellenjavallt nitráttartalmú gyógyszerek szedése esetén. Diabetesben számos vizsgálat eredményeit figyelembe véve hatásossága 60% körülire tehetö. Az ellenjavallatok kizárását követöen szedése minden cukorbetegség eredetü ED esetében szóba jön.

Sildenafil (Viagra R ) in the treatment of erectile dysfunction in diabetes mellitus

The increase in possibilities of treating erectile dysfunction (ED), mainly by using sildenafil (Viagra R , Pfizer) orally, has generated a revolution in discussing the problem area of male sexual dysfunction (ED, decrease in libido, changes in orgasmic and ejaculatory capacity). Many cases of ED can be successfully managed today ameliorating quality of life and self esteem of men and their partner relationships. Sildenafil, showing characteristic features of an ideal drug for treating ED, has been proven to be efficacious in nearly all forms of ED independent from aetiology and severity, with only mild to moderate side effects (headache, flushing, dyspepsia, rhinitis and visual disturbances). Before prescribing sildenafil a detailed patient history and specific investigations to recognize other diseases or conditions, incorrect combination of drugs or contraindications are of utmost importance. Use of nitrate antianginal agents are an absolute contraindication to sildenafil use. Efficacy of sildenafil in diabetes according to the trials performed is about 60%. If there is no contraindication, sildenafil has to be given in all cases of ED in diabetic men.

Az erectilis dysfunctio kezelési lehetöségeinek növekedése, döntöen az orálisan alkalmazható sildenafil (Viagra R , Pfizer) megjelenése, forradalmasította a férfiak szexuális müködészavarának (erectilis dysfunctio [ED] - merevedési zavarok - [a pejoratív és a betegre nehezedö "impotencia" fogalmát helyettesítendö], a libido csökkenése, az orgasmus megváltozása, valamint a rendellenes ejaculatio) kérdéskörét. A sokáig tabuként kezelt probléma egyre inkább elötérbe kerül, beszélnek és beszélünk róla, egyre jobban bekerül az orvos-beteg kapcsolat részleteiben is tárgyalt kérdései közé.1,2

Az ED a merevedési képesség teljes vagy részleges hiánya: a férfi nem képes olyan minöségü és/vagy tartamú merevedésre, amellyel a közösülés - mindkét fél számára - kielégítö módon lefolytatható. Gyakori panasz lehet a korai elernyedés, vagy a merevség megszünése még a közösülés befejezte, az ejaculatio elött. Kialakulása a férfi öntudat, önbecsülés - az életminöség - csökkenéséhez, a párkapcsolat zavarához, megszünéséhez, pszichés zavarok kialakulásához vezethet.3

A részleges vagy teljes erectilis dysfunctio egyik leggyakoribb kiváltó oka a diabetes mellitus: minden harmadik merevedési zavarban szenvedö férfi cukorbeteg. Az okokat a differenciáldiagnosztikai szempontok alapján általánosítva többnyire vascularis, neurogén vagy pszichés okokkal - vagy ezek kombinációjával - találkozhatunk. Az ED cukorbetegségben korábban - fiatal és középkorú egyénekben - alakulhat ki, mint a nem-diabeteszes népességben. A betegek több mint 50%-ában alakulhat ki ED a betegség felismerését követö 10 éven belül. Gyakorisága növekszik a korral, a diabetes tartamával, valamint összefüggést mutat a súlyos retinopathiával, a perifériás neuropathiával, a cardiovascularis betegségekkel, az anyagcserehelyzettel, a jelentös súlytöbblettel, valamint bizonyos vérnyomáscsökkentö szerek használatával.4,5,6

A normális erekciókor a szexuális tevékenység kapcsán (pszichogén stimulusok) idegingerületi (parasympathicus) hatásra a corpora cavernosa simaizomzata elernyed. Megnövekszik az artériás vér beáramlása, ami kitágítja a vascularis öblöket (a penis vastagodása), megnövekszik az intracavernosus nyomás. A kis vénák/venulák összenyomása csökkenti a vénás elfolyást, tovább emelve, megközelítve az artériás nyomást (merevedés, rigiditás). Egyensúlyi állapot alakul ki a be-, illetve kiáramló vér mennyisége között. A folyamat során a parasympathicus idegvégzödéseken felszabaduló acetilkolin az endothelsejtekre hatva kiváltja egy másodlagos, nem-adrenerg és nem-kolinerg jelhordozó - mai ismereteink szerint leginkább a nitrogén-monoxid (NO) - elválasztását.

A trabecularis simaizom-relaxáló hatás a NO guanilát-ciklázt stimuláló hatása, és az ezt követö ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) felszaporodás eredményeképpen jön létre. A cAMP és a cGMP az 5-ös típusú foszfodiészteráz segítségével metabolizálódik.6 Ezt az enzimet gátolja szelektív és reverzibilis módon a foszfodiészteráz-gátlók csoportjába tartozó sildenafil, az elhúzódó lebontás révén megnövelve a cGMP-tartalmat, csökkentvén az intracelluláris kalcium mennyiségét és simaizom-relaxációt okozva. Ez vasodilatatióhoz és fokozott erekcióhoz vezet (1. ábra). A sildenafil artériákra és vénákra gyakorolt vasodilatator hatása magyarázza, hogy a szer leggyakoribb mellékhatása a fejfájás és a kipirulás. Kis mértékben csökkenti mind a systolés, mind a diastolés vérnyomást is, nagyobb vérnyomásesés azonban ritka.7

A sildenafil a cGMP-specifikus 5-ös típusú foszfodiészteráz (PDE5) hatásos és szelektív inhibitora. Ez az enzim viszonylag nagy mennyiségben fordul elö az emberi corpus cavernosumban, a vascularis, a visceralis és a tracheában található simaizmokban, valamint a thrombocytákban. Szelektivitása több mint ezerszeres a PDE2, PDE3 és a PDE4 izoenzimekkel szemben. Mérsékelten szelektív (> 80-szoros) a PDE1 izoenzim gátlását tekintve. Ha a PDE5 és a PDE6 enzimek sildenafillal történö gátlását vizsgáljuk, a hatásosság - és a szelektivitás - már csak 10-szeres a PDE5 javára. Miután a PDE6 enzim az emberi retina fotoreceptoraiban található, érthetövé válik, miért jeleznek rövid ideig tartó, átmeneti és reverzibilis szín- és fénylátási panaszokat egyesek nagyobb sildenafil-dózis és/vagy plazmaszint esetén. Rendkívül fontos megemlíteni, hogy a sildenafil szelektivitása mintegy 4000-szeres a PDE3 izoenzimmel szemben, amely a szív kontraktilitásában játszik szerepet, és terápiásan alkalmazott inhibitorai növelik az arrhythmiák gyakoriságát.7,8

A sildenafil bevételét követöen gyorsan felszívódik, biológiailag mintegy 40%-a hatásos. Csúcs-koncentrációját a vérben 30-120 perc múlva éri el, felezési ideje 4-5 óra. A májban metabolizálódik, anyagcseretermékei az eredeti szer hatásosságának 50%-ával képesek a PDE5 enzim gátlására. 80%-ban a széklettel, kis mértékben (13%) pedig a vizelettel ürül. Tekintve, hogy kevesebb mint 0,001%-a kerül a spermába, így a sildenafilt szedök partnereire feltehetöleg nem fejt ki semmilyen hatást. A plazmaszint 40%-os emelkedését okozhatja a 65 év feletti életkor. 80%-kal nö a vér sildenafil-koncentrációja májkárosodás esetén és 100%-kal emelkedik súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/perc alatti clearance érték esetén. Jelentösen emelik a vér sildenafil-szintjét a hatásos citokrómP450 3A4 gátlók (macrolid antibiotikumok, mint az erythromycin; a cimetidin vagy a gombaellenes ketokonazol).7,8

A szexuális farmakoterápiát, az ED kezelésének forradalmát mintegy két évtizede az intracavernosus öninjekciózás, majd az alprostadil intrauretralis alkalmazhatósága indította el. Ezek a módszerek és szerek az ED kezelésére használatos ideális gyógyszer kritériumai közül többnek eleget tettek, de nem minden feltételnek feleltek meg (1. táblázat). A sildenafil gyors el-terjedésének oka, hogy csaknem minden jellemzöje megfelel az elvárásoknak. Az elsö néhány esetben észlelt kedvezö hatást a gyógyszervizsgálat II. és III. fázisában több mint 3700 (19-87 éves) egyén sildenafil-kezelése követte, közel 2000 placeboszedéshez hasonlítva, részben kettös vak, részben nyílt vizsgálatokban. 1,2,7 A siker bizonyítéka, hogy az Egyesült Államokban 1998 tavaszán regisztrált szert rövid 4 hónap alatt 3,6 millió recept követte, és a következö évben már 6 millió gyógyszerfelírásról számoltak be, 3 millió sildenafilt szedö férfit feltételezve.2,7

A közlemények tanúsága alapján a szer az ED csaknem valamennyi formájában hatásos. Ezt a világszerte elvégzett több mint 20 randomizált, kettös vak, placebóval végzett, esetenként 6 hónapig tartó, fixált, vagy flexibilis dózisú vizsgálat eredményei támasztják alá. A vizsgálati tervek különbözösége lehetövé tette, hogy a szer hatásosságára, biztonságosságára, valamint a hosszú távú tolerálhatóságra adatokat nyerjenek, klinikai és otthoni körülmények között egyaránt. Az eredmények kiértékelésére részben a klinikai vizsgálatok céljára kidolgozott és standardizált kérdöívek (az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója és a Merevedés Minöségi Mutatója),9 ezek bizonyos, az erectilis funkciót jellemzö kiválasztott kérdései, összefoglaló általános kérdés, valamint a betegek "esemény-naplója" szolgáltak.

. biztonságos és hatásos

. hatása reverzibilis

. a természetes erekció lezajlását utánozza

. kiszámítható módon minden alkalommal megfelelő válasz (merevedés) várható

. szájon át, az aktuális igényhez igazodva alkalmazható

A sildenafil valamennyi vizsgálatban - placebóhoz hasonlítva - szignifikáns módon javította az erectilis funkciót. Hatásos volt különbözö etiológiájú ED-esetek széles spektrumában (prostatectomia vagy coronaria bypass mütét után, gerincsérülést követöen, diabetes, hypertonia, koszorúér-betegség és perifériás érbetegség, valamint gyógyszer okozta ED eseteiben is). Noha a hatásosság foka eltérö volt, maga a javulás nem függött a betegek korától, az ED okától vagy kezelés elötti súlyosságától.2 A mellékhatások miatti megszakítás a placebo csoporthoz hasonlóan 3% alatt volt.

A szer regisztrálását követö idöben megjelent elsö összefoglaló közlemény - minden hivatkozás egyik alapja - Goldstein és mtsai munkája,10 amely több vizsgálat eredményeit ismerteti. 532, átlagosan 3,2 éve különbözö eredetü ED-ben (organikus ok 78%) szenvedö egyént randomizáltak placebo (216 férfi), valamint fix dózisú (316 férfi; 25, 50, illetve 100 mg) sildenafil-kezelésre. A 24 hetes periódus végén a sildenafillal kezelt egyének erekciós és közösülési eredményei valamennyi vizsgálati módszert tekintve szignifikánsan jobbnak bizonyultak a placebóval elért hatáshoz viszonyítva. Az összefoglaló kérdést elemezve a sildenafillal kezelt férfiak dózisfüggö módon erekciójuk 56 (25 mg), 77 (50 mg), illetve 84%-os (100 mg) javulásáról számoltak be, a placebo csoport 25%-os javuló tendenciájához képest (p<0,001) (2. ábra). Egy változtatható dózisú vizsgálat (50 mg kezdö dózis, amely kétszerezhetö vagy felezhetö) végén az általános hatásosságot, merevedésük javulását a 12 hétig sildenafillal kezelt ED-ben szenvedö egyének 74%-osnak tartották (163 férfi, 5 éves átlagos ED-tartam, 60 éves átlagkor), a placebo csoport (166 egyén, átlagos ED-tartam 4,7 év, 59 éves átlagkor) 19%-os javulásához viszonyítva. A vizsgálat végén a férfiak 74%-a szedett 100 mg, 23%-a 50 mg sildenafilt. Az egyes vizsgált betegcsoportok 8-15 százaléka volt cukorbeteg, így az adatok a diabetesszel kapcsolatban is alapvetö jelentöségüek (2. ábra).

2. ábra: A sildenafil erekciót javító, dózisfüggö hatása, placebo adásához hasonlítva, 24 hetes fix adaggal végzett vizsgálat során, vegyes etiológiájú ED esetén (Goldsteiner és mtsai10 nyomán)

Price és mtsai 11 voltak az elsök, akik a sildenafil hatását speciálisan cukorbetegekben vizsgálták. A kettös vak, placebo kontrollos vizsgálatba 21, mindkét típusú (életkor 42-65 év, 1-es típus: 7, 2-es típus 14 férfi) cukorbeteget vontak be. Egyszeri 25 és 50 mg sildenafil, valamint placebo adását követöen pletismographia segítségével mérték a penis gyökén a rigiditás mértékét és idötartamát. Vizuális szexuális stimulálás hatására - laboratóriumi körülmények között 50 mg sildenafil egyszeri adását követöen - szignifikánsan növekedett a közösülést lehetövé tevö 60% feletti vastagodás mértéke és idötartama a placebóhoz viszonyítva. A vizsgálatot 10 napig otthoni körülmények között tovább folytatva mind a 25 mg-os, mind az 50 mg-os sildenafiladag az erekciók szignifikáns - 50-52%-os - javulásához vezetett.

Rendell és mtsai multicentrikus tanulmány keretében, randomizált, kettös vak, placebo-kontrollált módon, otthoni körülmények között 12 hétig vizsgálták 268 cukorbeteg esetében (átlagkor 57 év, az ED tartama 5,7 év, diabetestartam 12 év) a változtatható dózisban alkalmazott sildenafil hatásosságát. 12,13 A vizsgálat végére a betegek 56%-a (10% a placebo csoportban) számolt be erekciója javulásáról. A placebót szedök 22%-os arányával szemben a sildenafilt szedö férfiak 61%-a jelzett legalább egy sikeres közösülést (p<0,001).

Price 10 randomizált, kettös vak, placebo kontrollos vizsgálat eredményeit elemezte annak tisztázására, hogy milyen a sildenafil hatásossága hypertonia, diabetes vagy depressio és ED társulása esetén.14 Megjegyzendö, hogy a hypertoniás betegek 20%-a cukorbeteg, a diabeteszes férfiak mintegy 40%-a hypertoniás volt. A sildenafillal kezelt egyének erekcióelérését és megtartását jellemzö score-száma valamennyi betegcsoportban lényegesen jobb volt, mint a placebóval kezelteknél. A diabeteszes betegek 59%-a, a hypertoniások 70%-a, a depressiós egyének 76%-a tartotta erekciója minöségét jobbnak a kezelés hatására (3. ábra).

3. ábra: A sildenafil erekciót javító hatása különbözö betegcsoportokban, placebo adásához viszonyítva (Price és mtsai14 nyomán)

Hirsch és mtsai ugyancsak randomizált, kettös vak módszerrel vizsgálták 252 cukorbetegben a sildenafil hatásosságát. A kísérletet 50 mg-os sildenafil adaggal kezdték, amelyet a hatás és a mellékhatás figyelembevételével 100 vagy 25 mg-ra módosítottak.15 A 12 hetes vizsgálat végére a betegek 51%-a számolt be erekciója, 49%-a közösülési képessége javulásáról, a placebo csoport 13%-os - mindkét esetben - javulási tendenciájával szemben. Kérdöív segítségével elemezve a kezelt férfiak és partnereik megelégedettségi mutatóit az erekciós képesség javulásával és a közösüléssel kapcsolatosan, a sildenafilt alkalmazó egyének és partnereik egyaránt szignifikánsan elégedettebbek voltak a kezelés eredményével - a kiinduláshoz viszonyítva -, mint a placebót kapó csoport tagjai.16,17

Jarow és mtsai a sildenafil forgalomba kerülését követö hat hétben 308 betegnek (átlagkor 61 év, az ED tartama átlagosan 4 év) adták a szert, és 267 egyént követve, rövidített kérdöív segítségével mérték a hatását.18 A teljes betegcsoport megelégedettsége 65%-os volt, függetlenül az esetleges sikeres megelözö terápiaformáktól. Pozitív korrelációt találtak a kiindulási szexuális müködési zavar súlyossága és a sildenafilra adott kedvezö válasz között. Azonban még súlyos ED esetén is 41%-os volt a betegek megelégedettségi mutatója. Az ED eredete jelentösen befolyásolta a hatást: lényegesen kisebb hatásosságot találtak neurogén etiológia esetén (diabetes, prostatamütét stb.), mint amikor pszichogén vagy vascularis eredet állt az ED hátterében. Nem tudtak azonban igazolni semmi olyan jellemzö paramétert, amelynek fennállása esetén biztonsággal kimondható a sildenafil hatástalansága. Vagyis, ha nincs kontraindikációja, bármely eredetü és súlyosságú ED esetében megkísérelhetö és meg is kell próbálni a sildenafil adását. Hasonló eredményei alapján Price véleménye is megegyezö.19

A sildenafil mellékhatásaként értágító hatása miatti fejfájást és kipirulást írtak le (2. táblázat). Jelentös százalékban figyeltek meg dyspepsiás panaszokat (amely az alsó oesophagealis sphyncter relaxációját követö reflux következménye), valamint orrdugulást és rhinitist is. Az idönként meg-figyelhetö látászavarok (fény és színlátás zavara) rövid ideig tartóak és átmenetiek, feltehetöleg a PDE6 enzim gátlásának következtében jönnek létre. Az electroretinographián egészséges egyénekben sildenafil adását követöen talált minimális, reverzibilis változások mindenképpen további vizsgálatokat igényelnek,20 leírtak néhány esetben szédülést is. Valamennyi mellékhatás a szer dózisának növelésével gyakrabban fordul elö. A maximálisan javasolt 100 mg bevétele esetén kis százalékban hypotoniát és orthostaticus vérnyomásesést is leírtak. Növeli a mellékhatások elöfordulási gyakoriságát az elöírtnál gyakoribb bevétel is. Ilyen esetekben izomfájdalmakról is beszámoltak. Mellékhatások miatt a klinikai kipróbálás során a vizsgálatot csupán a betegek elhanyagolható százaléka hagyta abba.

	A	B
		sildenafil	placebo

Fejfájás	12,8	11-30	2-6
Kipirulás	10,4	4-27	0-1
Dyspepsia	4,6 (12^*)	3-16	0-2
Orrdugulás, rhinitis	1,1	1-11	1-4
Látászavarok	1,9 (11^*)	2-9	0,4-1

A: az alkalmazási előírat szerint; B: sildenafillal végzett vizsgálatokban (gyakoriság dózisfüggően - 25-100 mg-ig) - placebo adásához hasonlítva. ^* fix dózisú vizsgálatban, 100 mg adása esetén

2. táblázat: A mellékhatások gyakorisága sildenafil alkalmazása során (%)

Az eddigi vizsgálatok alapján egyértelmünek tünik, hogy a sildenafil javallata minden eredetü és súlyosságú ED - ha nem áll fenn ellenjavallat. Várható, hogy az eredmények cukorbeteg férfiak esetében a teljes beteg-populációban észlelt hatásossághoz képest valamivel alacsonyabbak lesznek, adása azonban minden diabeteszes ED esetében is megkísérelhetö. Mivel orálisan adható, bárki kényelmesen alkalmazhatja, a vákuum eszközök körülményes, esetenként illúziórontó használata vagy az öninjekciózás fájdalma, invazivitása, körülményessége nélkül. Használatának csupán ára szabhat határt.

A sildenafil adagja a tervezett szexuális aktust mintegy egy órával megelözöen kezdö adagként 50 mg, mely 25 mg-ra csökkenthetö, illetve hatástalanság vagy nem kellö hatás esetén következö alkalommal - de legkorábban a következö nap - maximálisan 100 mg-ig emelhetö. Maximális ajánlott dózisa 100 mg sildenafil egyszeri bevétele, legfeljebb naponta egyszer. Étkezést követö bevétele a szer felszívódását lassíthatja.

Az eddigi vizsgálatok tanúsága alapján diabetesben mintegy 60%-os hatásossággal számolhatunk, általában 100 mg sildenafil adását javasolva.

Elhúzódó kiválasztása miatt mindenképpen 25 mg kezdö adag javasolt súlyos vesekárosodás, veseelégtelenség esetén. Ezt az adagot a késöbbiekben a hatás és a mellékhatás együttes mérlegelése alapján emelni lehet. Idös korban elhúzódó hatása miatt ugyancsak kisebb adaggal javasolt kezdeni. Meggondolandó - és kellöen nem vizsgált - az adása súlyos májkárosodás esetén, ahol ugyancsak elhúzódó hatással számolhatunk. Noha az eddigi vizsgálatokban a legtöbb hypertonia kezelésére használt szer esetében nem észleltek kóros vérnyomásesést, többszörös kombinációjú antihypertensiv terápia és sildenafil együttes adása óvatosságot igényel. Elhúzódóvá teszik a sildenafil hatását bizonyos gyógyszerek, mint az erythromycin vagy a cimetidin. Ilyenkor a sildenafil adása mindenképpen mérlegelést igényel.

Mivel a sildenafil és a nitroglicerin, vagy egyéb nitrogén-monoxid (NO) donorok együttes szedése jelentös vérnyomáseséshez vezethet, sildenafil adása nitrát típusú antianginás kezelés mellett abszolút ellenjavallt.7,21,22

Nem javasolt a szer adása olyan állapotokban sem, amelyben a szexuális aktivitással járó fizikai vagy stressz-terhelés kockázati tényezö. Ilyenek az instabil angina, a súlyos cardialis decompensatio, valamint az infarctust vagy strokeot követö fél éven belüli idöszak. Hypotonia esetén is megkérdöjelezhetö a sildenafil adása a várható további vérnyomásesés kockázata miatt.

Meggondolandó, vagy csak nagy óvatossággal adható sildenafil a retinalis PDE6 öröklött rendellenessége, retinitis pigmentosa esetén.

A gyógyszer kipróbálási fázisában 28 sildenafillal kezelt beteg kapott myocardialis infarctust. Ha ezt - a placebót szedökhöz hasonlítva - beteg-évre számoljuk, a két csoport között nem volt kimutatható különbség, és egyik halálesetet sem tartották a kezelés következményének.7 A Gyógyszerügyi Hatóság forgalmazási engedélyét követöen 1998. november közepéig az USA-ban 6 millió esetben írták fel a szert - és ezen idö alatt 130 halálesetet jelentettek olyan egyének esetében, akik sildenafilt szedtek.21 Közülük 77-nél volt bizonyítottan cardiovascularis esemény. 16 beteg szedett nitroglicerint vagy organikus nitráttartalmú készítményt, 3 beteg rendelkezett ilyen szerrel. Az irodalomban továbbra is találkozunk közleményekkel, melyek sildenfil-szedés és myocardialis infarctus együttes elöfordulásáról számolnak be.23 Ennek hátterében felvetik a vasodilatatio következtében kialakuló artériás redistributio vagy a hypotonia miatt kialakuló csökkent coronariaát-áramlás lehetöségét is.

Az Amerikai Kardiológus Társaság foglalkozott a kérdéssel, és a felíró orvosok számára részletes irányelveket dolgozott ki és tett közzé.7,21,22,24 Ezek alapján a nitrát típusú szerek és a sildenafil együttes adása feltétlenül kerülendö. Ennek a kérdésnek azonban több aspektusa van. Nem javasolt a sildenafil szedése olyan betegeknek, akik ischaemiás szívbetegség miatt nitrát típusú antianginás szerek szedésére szorulnak. Minden ilyen készítményt szedö egyént fel kell világosítani a sildenafil és a nitrátok együttes adásának veszélyeiröl akkor is, ha a beteg részéröl ez a kérdés fel sem merül. Feltételezhetö ugyanis, hogy esetleges szexuális problémák esetén a beteg a szert más orvostól kéri - aki a beteg antianginás kezeléséröl nem tud -, vagy akár barátaitól kapja, esetleg a feketepiacon szerzi be.7

A kérdés másik oldala: mit kell tenni, ha sildenafilt szedö betegben myocardialis infarctus alakul ki. A felíró orvos feladata betege figyelmét felhívni arra, hogy ilyen esetben feltétlenül jelezze ezt a felvevö orvosnak. A sildenafil elterjedésével ez a feladat természetesen valamennyi intenzív osztály orvosára is ránehezedik: a pontos anamnézis felvétele ilyen esetekben életmentö lehet.7 Nitrát-tartalmú készítmény kivételével bármilyen szer adható és bármilyen beavatkozás elvégezhetö. A sildenafil adását követö 24 órán belül adagolt nitrátkészítmény súlyos vérnyomásesést és a coronariaátáramlás romlását okozhatja. Ilyenkor a vérnyomás megfelelö támogatása elönyös lehet. 24 órán túl - hacsak nem áll fenn a sildenafil kiválasztásának elhúzódását okozó állapot - szoros monitorozás és óvatosság mellett megkísérelhetö nitráttartalmú készítmény adása.

Feltétlenül tudnunk kell azonban, hogy a szexuális aktivitás önmagában is vezethet cardiovascularis események kialakulásához. Ezért, amikor olyan beteg esetében merül fel a sildenafil szedése, akinél a kockázati tényezök, a nem egyértelmü panaszok vagy a beteg kora alapján ischaemiás szívbetegség lehetösége nem zárható ki, a szexuális aktivitás okozta fizikai megterhelést imitáló ergométeres terhelés során végzett EKG-vizsgálat végzése indokolt.

A sildenafil elterjedésével az ED kezelése az urológus-andrológusok kezéböl egyre inkább más orvosszakmák kezébe (is) kerül. Egy amerikai összeállítás tanúsága szerint a sildenafil forgalomba kerülése után közvetlenül a felíró orvosok 55%-a volt családorvos, 21%-a nem urológus szakorvos és csupán 24% volt az urológusok aránya.2 Ennek egyaránt vannak jó és kevésbé jó oldalai.

A beteg számára feltétlen elönyt jelent az a tény, hogy panaszával az öt - elvileg - legjobban ismerö családorvoshoz fordulhat, akivel ezt a "kényes", intim problémát, az "impotencia", ED kérdéskörét megbeszélheti, és aki panaszára megoldást javasolhat, gyógyszert írhat fel. Az ED azonban számos organikus ok következménye vagy betegségek elöjelzöje, kockázati tényezöje lehet,4,6 ezért a megfelelö vizsgálatok elvégzése, illetve bizonyos betegségek kizárása nélkül felírni szakmai és etikai vétség. Sildenafil adása elött egy diagnosztikus algoritmussor feltétlenül elvégzendö, az egyéb lehetséges okok kizárására, megoldására, valamint az ellenjavallatok felismerésére. Ehhez ajánlott a megfelelö konzultánsok (urológus/andrológus, pszichiáter, szexuálpszichológus, belgyógyász) véleményét is kikérni.6,25 Bár a sildenafil az ED-esetek jelentös részében hatásos lehet, a fenntartó vese-, máj- vagy endokrin (pajzsmirigybetegség, hyperprolactinaemia vagy alacsony tesztoszteronszint) betegség felismerése és kezelése az orvosi munka részét képezi.

Etikai kérdés az is, hogy az idös és/vagy cardiovascularis betegségben szenvedö férfiak kérdésére milyen választ adunk, megtagadjuk-e a szer adását - vagy gondolkodás nélkül felírjuk a sildenafilt. Az idös ember, vagy a mérsékelt súlyosságú szívbetegségben szenvedö férfi, akár néhány évvel egy lezajlott infarctust követöen, ED-t panaszolhat. Mérlegelendö, hogy állapotában a szexuális aktivitás kedvezötlen hatású-e, vagy a szexuális élet hiánya és ennek az életminöségre gyakorolt elönytelen hatása jelent-e nagyobb problémát. Hosszas kihagyás után mindenképpen gondolkodásra késztet a szexuális élet újrakezdése, a velejáró stresszhatást és a fizikai aktivitás cardiovascularis terhelését is figyelembe véve. Feltétlenül meg kell kérdezni a partnert is, ellenjavallat hiánya esetén véleménye döntö értékü lehet.

A csaknem szabad rendelhetöség árnyoldala a beteg - és a medicina - számára kiderül abból az összefoglalásból is,26 amely szerint számos gyógyszer - köztük a sildenafil is - rendelhetö az Interneten keresztül, mintegy 10%-kal magasabb áron, esetenként ismeretlen földrajzi elhelyezkedésü, nem azonosítható képzettségü és képesítésü web-orvosok konzultációja alapján. A kérdést tovább bonyolítja, hogy a beteg elektronikus információja is megkérdöjelezhetö, hamis lehet az omnipotens "csodaszer" megszerzése érdekében. Ez a sildenafil abuzusához, a javallatok és ellenjavallatok tudatos áthágásához - és a mellékhatások számának szaporodásához vezethet.

Bebizonyosodott, hogy a sildenafil - bár nem "csodaszer" - , alkalmas az ED csaknem minden formájának jelentös százalékban hatásos kezelésére. Bár az ED kezelésére használt egyéb terápia-formák és a sildenafil együttes adásáról még alig áll rendelkezésünkre adat, az intracavernosus injekcióra nem megfelelö eredményt mutató betegek esetében sildenafil vagy sildenafil és az injekciós kezelés kombinációja esetén kedvezö eredményekröl számoltak be.27

A sildenafil hatástalansága esetén másodlagosan megkísérelhetö a transuretralis alprostadil adása. Biztató eredményekröl számoltak be intrauretralis alkalmazás során is, ez azonban Magyarországon várhatóan nem kerül bevezetésre. Nagy reményeket füznek az orális fentolaminhoz, a sublingualisan alkalmazható apomorfinhoz, valamint a jövöben várható második generációs PDE5-gátlókhoz, endotelinantagonistákhoz vagy ezek kombinációjához.

Vizsgálatra szorul, hogy a sildenafilra adott válasz hiányát mely tényezök befolyásolják kedvezötlenül. Farmakoepidemiológiai vizsgálatok szükségesek annak tisztázására is, hogy a szer mellékhatásprofilja hosszú távú szedés és nagyszámú beteg esetében hogyan alakul.

1. Marshall, SM: Sildenafil: a revolutionary therapy? Diabetic Medicine 15: 897-899, 1998.

2. Padma-Nathan, H: A new era in the treatment of erectile dysfunction. Amer J Cardiol 84(Suppl 2): 18-23, 1999.

3. NIH Consensus Development Panel on Impotence: Impotence. JAMA 270: 83-90, 1993.

4. Vinik, A, Richardson, D: Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Reviews 6: 16-22, 1998.

5. Klein, R, Klein, BE, Lee, KE, Moss, SE, Cruickshanks, KJ: Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 19: 135-141, 1996.

6. Tamás Gy, Kerényi Zs: Erectilis diszfunkció diabetes mellitusban. Diabetol Hung 7: 165-174, 1999.

7. Cheitlin, MD, Hutter, AM, Brindis, RG, Ganz, P, Kaul, S, Russell, RO, Zusman, RM: ACC/AHA Expert Consensus Document. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. Circulation 99: 168-177, 1999.

8. Langtry, HD, Markham, A: Sildenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 57: 967-989, 1999.

9. Az erectilis funkció nemzetközi mutatója (EFNM) és a merevedés minöségi mutatója (MMM) kérdöivei. Tájékoztató. Magyar Andrológia 1: 34-37, 1999.

10. Goldstein, I, Lue, TF, Padma-Nathan, H, Rosen, RC, Steers, WD, Wicker, PA: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 338: 1397-1404, 1998.

11. Price, DE, Gingell, JC, Gepi-Attee, S, Wareham, K, Yates, P, Boolell, M: Sildenafil: study of a novel oral treatment for erectile dysfunction in diabetic men. Diabetic Medicine 15: 821-825, 1998.

12. Rendell, MS, Rajfer, J, Wicker, PA, Smith, MD, Sildenafil Diabetes Study Group: Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 281: 421-426, 1999.

13. Lipshultz, LI, Kim, E: Treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. JAMA 281: 465-466, 1999.

14. Price, D, Sildenafil Study Group: Sildenafil citrate (Viagra) efficacy in the treatment of erectile dysfunction in patients with common concomitant conditions. Int J Clin Pract 102 (Suppl): 21-23, 1999.

15. Hirsch, IB, Korenman, SG, Stecher, V, Diuguid, C: Viagra R (sildenafil citrate): Efficacy and safety in the treatment of erectile dysfunction (ED) in men with diabetes. Diabetes 48 (Suppl 1): A90, 1999.

16. Blonde, L, Feiner, C, Siegel, R: Partner's evaluation of the efficacy of Viagra R (sildenafil citrate) for the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes 48 (Suppl 1): A89-90, 1999.

17. Fonseca, V, Stecher, V, Diuguid, C: Patient and partner evaluations of treatment satisfaction with Viagra R (sildenafil citrate) for the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes 48 (Suppl 1): A342, 1999.

18. Jarow, JP, Burnett, AL, Geringer, AM: Clinical efficacy of sildenafil citrate based on etiology and response to prior treatment. J Urol 162: 722-725, 1999.

19. Price, DE, Evans, D: The impact of Viagra on the management of erectile dysfunction in diabetes. Diabetic Medicine 17 (Suppl 1): 75, 2000.

20. Vobig, MA, Klotz, Th, Staak, M, Bartz-Schmidt, KU, Engelmann, U, Walter, P: Retinal side-effects of sildenafil. Lancet 353: 375, 1999.

21. Kloner, RA, Zusman, RM: Cardiovascular effects of sildenafil citrate and recommendations for its use. Am J Cardiol 84: 11N-17N, 1999.

22. Kloner, RA, Jarow, JP: Erectile dysfunction and sildenafil citrate and cardiologists. Am J Cardiol 83: 576-582, 1999.

23. Feenstra, J, van Drie-Pierik, RJHM, Lacle, CF, Stricker, BHCh: Acute myocardial infarction associated with sildenafil. Lancet 352: 957-958, 1998.

24. Taylor, HA: Sexual activity and the cardiovascular patient: Guidelines. Am J Cardiol 84: 6N-10N, 1999.

25. Garg, RK, Khaishgi, A, Dandona, P: Is management of impotence with sildenafil changing clinical practice? Lancet 353: 375-376, 1999.

26. Bloom, BS, Iannacone, RC: Internet availability of prescription pharmaceuticals to the public. Ann Intern Med 131: 861-862, 1999.

27. McMahon, CG, Samali, R, Johnson, H: Treatment of intracorporeal injection nonresponse with sildenafil alone or in combination with triple agent intracorporeal injection therapy. J. Urol. 162: 1992-1997, 1999.